河北省秦皇島市婦幼保健院手術(shù)室(秦皇島066000) 孫靜林 廉 偉

小兒腹腔鏡術(shù)后低氧血癥29例原因分析*

河北省秦皇島市婦幼保健院手術(shù)室(秦皇島066000) 孫靜林 廉 偉△

目的：探討小兒腹腔鏡術(shù)后蘇醒期低氧血癥的發(fā)生率及其影響因素。方法：選擇在我院行腹腔鏡術(shù)治療的160例患兒為研究對(duì)象，回顧性分析160例患兒的臨床資料。結(jié)果：本組患兒術(shù)后蘇醒期共發(fā)生低氧血癥29例，發(fā)生率為18.13%。拔管后5min內(nèi)低氧血癥發(fā)生率最高，脈搏血氧飽和度(SpO2)≤85%的患者共有5例，占3.13%，均明顯高于高于其他時(shí)段(P<0.05)。呼吸道梗阻是引發(fā)低氧血癥的主要原因(20例，占68.97%)。>3歲的患兒術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率明顯低于≤3歲的患兒(P<0.05)，麻醉后恢復(fù)情況(PARS)評(píng)分≤6分的患兒低氧血癥發(fā)生率明顯高于PARS評(píng)分7～10分的患兒(P<0.05)。結(jié)論：小兒腹腔鏡術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率較高，術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患兒的呼吸功能，密切觀察呼吸指標(biāo)，確保呼吸道通暢并及時(shí)給予充分吸氧。

小兒腹腔鏡術(shù)后蘇醒期是多種并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)期，其中低氧血癥在術(shù)后早期的發(fā)生率較高，是較為常見的并發(fā)癥之一[1]。小兒腹腔鏡術(shù)對(duì)患兒的創(chuàng)傷較少，術(shù)后易于恢復(fù)，目前在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。但小兒解剖與生理方面具有一定的特殊性，同時(shí)該術(shù)式會(huì)在一定程度上影響其呼吸及循環(huán)功能，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)易發(fā)生低氧血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，為提高患兒術(shù)后恢復(fù)期的安全性，需進(jìn)行密切監(jiān)測和評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行處理[2]。本研究以入我院行腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥29例患兒為研究對(duì)象，對(duì)小兒腹腔鏡術(shù)后蘇醒期低氧血癥的發(fā)生率及其影響因素進(jìn)行了探討，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月入我院行腹腔鏡術(shù)治療的160例患兒為研究對(duì)象，其中腹股溝斜疝102例，隱睪24例，先天性巨結(jié)腸16例，腸套疊6例，臍(腸)尿瘺5例，急性闌尾炎4例，先天性幽門肥厚性梗阻2例，先天性腸閉鎖1例。擇期手術(shù)151例，急診手術(shù)9例。年齡為出生后5d至14歲，其中<1月14例，1～12月72例，1～3歲50例，3～14歲24例。患兒體重2.24～28kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

2 麻醉方法 術(shù)前所有患兒肌注阿托品0.01mg/kg，均行靜吸復(fù)合全身麻醉。靜注丙泊酚、芬太尼與阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo)插管，維持麻醉時(shí)吸入七氟烷，視情況追加芬太尼，維持肌松可間斷靜注阿曲庫銨。術(shù)中行機(jī)械通氣(連接Aestiva/5麻醉機(jī)，美國Datex-Ohmeda公司生產(chǎn))，二氧化碳?xì)飧箟毫S持在8～12mmHg，注氣速度控制在1～21/min。之后調(diào)整呼吸參數(shù)，使呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在正常水平。術(shù)后停止使用麻醉藥，患兒咽喉反射及自主呼吸恢復(fù)、對(duì)刺激無不良反應(yīng)并清理完呼吸道分泌物后將氣管導(dǎo)管拔除。于術(shù)后行血?dú)夥治霰O(jiān)測，并按照分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，合理選擇拔管時(shí)機(jī)。

3 觀察指標(biāo) 拔管后持續(xù)監(jiān)測患兒的心率、血壓、呼吸機(jī)脈搏血氧飽和度(SpO2)，記錄低氧血癥的發(fā)生時(shí)間，采用改良Aldrete對(duì)此時(shí)患兒的PARS進(jìn)行評(píng)估。記錄調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)前后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

4 低氧血癥判斷標(biāo)準(zhǔn) 無低氧血癥：SpO2≥91%；輕度低氧血癥：SpO2為86%～90%；嚴(yán)重低氧血癥：SpO2≤85%。患兒出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥時(shí)立即給予面罩吸氧[3]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，以例數(shù)(n)和百分率(%)表示各計(jì)數(shù)資料，資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 本組患兒蘇醒期低氧血癥發(fā)生情況 見表1。本組患兒術(shù)后蘇醒期共發(fā)生低氧血癥29例，發(fā)生率為18.13%。拔管后5min內(nèi)低氧血癥發(fā)生率均高于拔管后10min、15min、30min及60min等其他時(shí)段。

表1 本組患兒蘇醒期低氧血癥發(fā)生情況[n(%)]

2 小兒腹腔鏡術(shù)后蘇醒期發(fā)生低氧血癥的主要原因 見表2。因呼吸道梗阻而引發(fā)低氧血癥20例，占68.97%，其他依次為舌下墜、氣道分泌物堵塞、喉或支氣管痙攣、喉水腫、躁動(dòng)、呼吸暫停、嘔吐、低體溫及其他。

表2 小兒腹腔鏡術(shù)后蘇醒期不同原因引發(fā)低氧血癥29例情況對(duì)比

3 患兒年齡、氣腹壓力及時(shí)間、麻醉恢復(fù)評(píng)分與低氧血癥的關(guān)系 見表3。>3歲患兒術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率明顯低于≤3歲的患兒(P<0.05)，麻醉后恢復(fù)情況(PARS)評(píng)分≤6分的患兒低氧血癥發(fā)生率明顯高于PARS評(píng)分7～10分患兒(P<0.05)，不同氣腹壓力和氣腹時(shí)間與低氧血癥發(fā)生無明顯關(guān)系(P>0.05)。

表3 患兒年齡、氣腹壓力及時(shí)間、麻醉恢復(fù)評(píng)分與低氧血癥的關(guān)系

注：*與≤3歲患兒比較，P<0.05；#與PARS評(píng)分≤6分患兒比較，P<0.05

討 論

小兒腹腔鏡術(shù)后麻醉恢復(fù)期易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如不及早給予有效治療情況嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒死亡。有研究表明[4]：小兒麻醉后早期低氧血癥的發(fā)生率高達(dá)24%以上。臨床研究發(fā)現(xiàn)：患兒手術(shù)創(chuàng)傷大小直接影響其呼吸功能的恢復(fù)情況。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，小兒腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，對(duì)肺功能的的影響要少30%以上[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)：160例患兒中蘇醒期低氧血癥發(fā)生率為18.13%，基本與有關(guān)報(bào)道相符[3]，提示小兒腹腔鏡術(shù)后低氧血癥發(fā)生率較高，臨床上應(yīng)給予必要的重視。

本研究發(fā)現(xiàn)：呼吸道梗阻是引發(fā)術(shù)后早期低氧血癥的主要原因，這可能與以下因素有關(guān)：其一，由小兒解剖及呼吸生理等特點(diǎn)所決定。小兒頸部較短，頭相對(duì)較大，其氣道黏膜比較柔嫩極易發(fā)生充血和水腫。其二，受麻醉后殘余作用所影響。麻醉后小兒舌肌張力降低，氣道分泌物也較多，易發(fā)生呼吸道梗阻。本組病例中因小兒術(shù)后躁動(dòng)而引發(fā)的低氧血癥占13.79%。究其原因，可能與采用七氟醚維持麻醉時(shí)其溶解度較高，患兒蘇醒較快，術(shù)后遇吸痰、疼痛等不良刺激等有關(guān)[6]。有鑒于此，小兒腹腔鏡術(shù)后應(yīng)采取有效的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜手段，努力降低小兒躁動(dòng)的發(fā)生率[7]。有研究認(rèn)為[8]：患兒所采用的麻醉方式和年齡是引發(fā)全麻恢復(fù)期并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。本研究顯示：>3歲的患兒術(shù)后低氧血癥發(fā)生率明顯低于≤3歲患兒。小兒需氧量較大，新陳代謝十分旺盛，其年齡越小，缺氧耐受力也越差，進(jìn)而導(dǎo)致麻醉恢復(fù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率升高。有研究證實(shí)[9]：小兒行腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)可導(dǎo)致小兒膈肌抬高，胸腔容積隨之縮小，易出現(xiàn)限制性通氣障礙，進(jìn)而使全麻后肺功能殘氣量(FRC)下降，術(shù)后存在低氧血癥的可能性較大，但氣腹壓處于8～14mmHg下時(shí)一旦氣腹解除可使肺通氣恢復(fù)至正常水平，動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測也未發(fā)生異常改變。本次研究發(fā)現(xiàn)：本組患兒氣腹開始后PaCO2有所提高，但處于正常范圍內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，蘇醒時(shí)間較短。提示于術(shù)后行動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒏鶕?jù)其結(jié)果合理選擇拔管時(shí)機(jī)，可對(duì)蘇醒策略發(fā)揮指導(dǎo)作用，最大限度的避免低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生，對(duì)患兒的安全順利蘇醒具有重要意義。

通常情況下，患兒心肺功能正常時(shí)其生理代償機(jī)制可抵抗氣腹對(duì)其呼吸功能的影響，本次研究中患兒氣腹時(shí)間均不足60min，在此時(shí)間內(nèi)和氣腹壓力較低的情況下患兒術(shù)中高碳酸血癥的發(fā)生情況并不突出。因此，氣腹時(shí)間長短與術(shù)后低氧血癥并無明顯關(guān)系。本組PARS評(píng)分≤6分的患兒其低氧血癥發(fā)生率明顯高于PARS評(píng)分7～10分的患兒，但后一組患兒其早期低氧血癥發(fā)生率仍高達(dá)12.24%。提示該指標(biāo)并不能作為評(píng)估腹腔鏡術(shù)后麻醉蘇醒情況的有效指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合患兒的呼吸情況、SpO2、皮膚黏膜顏色以及對(duì)刺激的反應(yīng)等因素進(jìn)行綜合判斷[10]。本組病例中拔管后5min內(nèi)共發(fā)生低氧血癥22例，占68.97%，而SpO2≤85%的患兒有5例。查明原因后給予吸氧或進(jìn)行其他處理后其低氧血癥持續(xù)時(shí)間通常不足3min。而本組病例拔管后60min時(shí)未出現(xiàn)低氧血癥病例，可能與術(shù)后殘余麻醉已消除有關(guān)。

總之，小兒腹腔鏡術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率較高，術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患兒的呼吸功能，密切觀察呼吸指標(biāo)，確保呼吸道通暢并及時(shí)給予充分吸氧。

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(收稿：2015-01-10)

*河北省秦皇島市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201401A189)

低氧血癥/病因?qū)W 腹腔鏡檢查 兒童 手術(shù)后期間

R726.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.006

△河北省秦皇島市婦幼保健院麻醉科