西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科(西安 710061)

邱洪濤 曹引麗 陳治兵 王 波△

鐵元素與妊娠期糖尿病相關(guān)性研究

西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科(西安 710061)

邱洪濤 曹引麗 陳治兵 王 波△

目的：評(píng)定中孕早期血清鐵蛋白水平對(duì)妊娠期糖尿病預(yù)測(cè)的價(jià)值。 方法： 選擇孕中15～19周的孕婦18850例，檢測(cè)血清鐵蛋白及空腹血糖。于24～26周行75gOGTT試驗(yàn)，同時(shí)檢測(cè)血清鐵蛋白及糖化血紅蛋白。用最新標(biāo)準(zhǔn)(IADPSG標(biāo)準(zhǔn))診斷妊娠期糖尿病，比較妊娠期糖尿病組(GDM,n=1086)，對(duì)照組(n=1086)組間各個(gè)期的血清鐵蛋白水平。結(jié)果：GDM組與對(duì)照組孕婦的年齡、身高、體重、BMI、平均篩查孕周及孕中期HB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中孕早期血清鐵蛋白(SF)水平與 GDM發(fā)生有關(guān)，SF水平每升高一個(gè)單位發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加0.7%。結(jié)論 ： 中孕早期SF水平與GDM發(fā)生有關(guān)，但中孕早期測(cè)定SF水平來(lái)預(yù)測(cè)GDM價(jià)值不大。

鐵作為一種過(guò)渡性金屬和強(qiáng)促氧化劑，可能因影響機(jī)體的糖代謝而對(duì)母嬰健康造成潛在的危害[1]。妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)為糖尿病特殊類(lèi)型，是指妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常，大多數(shù)GDM在妊娠結(jié)束后血糖調(diào)節(jié)功能恢復(fù)正常。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)妊娠期短暫的血糖代謝異常與鐵元素過(guò)剩關(guān)系密切，母體儲(chǔ)存鐵水平升高與GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)[2]。賀木蘭[3]等研究提示中孕早期高濃度Serum ferritin(SF)與GDM的發(fā)生存在一定相關(guān)性，且具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,但樣本量較少，故我院開(kāi)展了大樣本的研究以探討SF與GDM的關(guān)系，分析SF是否能在早期診斷GDM中起到預(yù)測(cè)作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選擇2012年12月至2014年9月在我院門(mén)診行孕中期(15～19周)唐氏綜合征篩查并住院分娩的孕婦18850例，篩查同時(shí)檢測(cè)血清鐵蛋白及空腹血糖?？崭寡钦Ｕ?小于5.1mmol/L,大于4.4mmol/L)于24～28周行75g糖OGTT試驗(yàn)，同時(shí)檢測(cè)血清鐵蛋白、糖化血紅蛋白；空腹血糖大于5.1mmol/L者，正常飲食3d后再次復(fù)查空腹血糖，以排除DM。

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn):孕24～28周，正常飲食3d后測(cè)空腹血糖大于5.1mmol/L者，可診斷為GDM。孕24～28周，空腹血糖正常者(小于5.1mmol/L,大于4.4mmol/L)行OGTT試驗(yàn)結(jié)果：空腹、服糖后1h、服糖后2h正常值分別是5.1mmol/L.10.0mmol/L、8.5mmol/L，任意一點(diǎn)血糖值異常者應(yīng)診斷為GDM。所有參與糖篩的孕婦均排除既往糖尿病史、多囊卵巢綜合征、3個(gè)月內(nèi)的外傷感染手術(shù)史，及其他疾病(包括甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病等)；無(wú)血制品(包括白蛋白)輸入史及出血史，無(wú)吸煙酗酒史，無(wú)近期服用鐵劑史。

選取GDM孕婦1086例，同時(shí)隨機(jī)選取OGTT正常孕婦1086例作對(duì)照組，兩組孕婦的年齡，平均篩查的孕周及孕前體重指數(shù)、胎次無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 研究方法 常規(guī)測(cè)量?jī)山M孕婦的身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)(Body mass index, BMI)，記錄篩查時(shí)孕齡及新生兒的出生體重。所有孕婦于妊娠15～19周行唐氏篩查時(shí)空腹抽取肘靜脈血，分別檢測(cè)血紅蛋白(HB)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)空腹血糖(Fasting plasma glucose, FPG)血清鐵蛋白(SF)。孕24～28周對(duì)于空腹血糖正常孕婦行OGTT檢測(cè)。孕24-28周，正常飲食3d后測(cè)空腹血糖大于5.1mmol/L者可診斷為GDM。孕24～28周，空腹血糖正常者(小于5.1mmol/L,大于4.4mmol/L)行OGTT試驗(yàn)結(jié)果：空腹、服糖后1h、服糖后2h正常值分別是5.1mmol/L、10,0mmol/L、8.5mmol/L，任意一點(diǎn)血糖值異常者應(yīng)診斷為GDM。

SF及FPG測(cè)定：用鐵蛋白測(cè)定試劑盒，直接化學(xué)發(fā)光法測(cè)定 血清SF,操作嚴(yán)格按試劑盒(西門(mén)子醫(yī)療診斷有限公司)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。FPG用已糖激酶法測(cè)定(OLYMPUS AU2700儀器及相配試劑盒)操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

結(jié) 果

1 GDM組與對(duì)照組一般資料比較 GDM組與對(duì)照組孕婦的年齡、BMI、平均篩查孕周及孕中期HB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。

表1 GDM組與對(duì)照組孕婦一般臨床資料的比較

注：與對(duì)照組比較，*P﹥0.05

2 GDM組與對(duì)照組SF水平比較 GDM組早期(15～19周)、中期(24～26周)SF水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，糖化血紅蛋白兩組無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

3 SF低于正常值的對(duì)照組 孕婦補(bǔ)充鐵劑后，于孕30～32周復(fù)查血SF、空腹血糖，糖化血紅蛋白并未發(fā)現(xiàn)血糖異常，且SF升高并不明顯，達(dá)不到148.94μg/L，對(duì)GDM組給予飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)來(lái)控制血糖，檢測(cè)血糖穩(wěn)定而血清SF低于正常值下限者給予補(bǔ)充鐵劑治療，堅(jiān)持每周測(cè)定空腹及三餐后2h血糖，未發(fā)現(xiàn)明顯升高。

表2 GDM組與對(duì)照組孕婦各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較， *P﹤0.05，△P﹥0.05

注：與對(duì)照組比較，*P﹤0.05，△P﹥0.05

4 GDM影響因素的Logistic回歸分析 以GDM為因變量，年齡、平均篩查孕周、BMI、孕早期HB、SF水平為自變量進(jìn)行多因素 Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕早期SF水平與GDM發(fā)生有關(guān)，SF水平每升高一個(gè)單位，發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加0.7%。

表4 GDM影響因素的Logistic回歸分析

5 孕早期SF水平對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值 根據(jù)GDM 組和對(duì)照組孕早期的SF水平繪制受試者工作特征曲線(xiàn) (ROC曲線(xiàn))。擬合ROC曲線(xiàn)后，曲線(xiàn)下最大面積為0.541(95%CI：0.517～0.565)。中孕早期SF水平對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值不大。

討 論

近年來(lái)隨著IADPSG標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)GDM的檢出率逐步升高。妊娠期間機(jī)體對(duì)鐵的需求量增加，以滿(mǎn)足妊娠母體生理變化的需要，同時(shí)也能保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。但體內(nèi)過(guò)量的鐵離子可作為生物氧化損傷的催化劑，通過(guò)反應(yīng)產(chǎn)生大量的氧自由基引起組織器官的損傷，進(jìn)而引發(fā)許多系統(tǒng)性疾病，其中包括T2DM．許多研究表明機(jī)體鐵儲(chǔ)備越多發(fā)生葡萄糖耐量異常、T2DM或GDM的機(jī)會(huì)越大。有研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高濃度的SF對(duì)妊娠結(jié)局有潛在的不利影響，包括早產(chǎn)、妊娠期高血壓、子癇前期、GDM和代謝綜合征等[4]。臨床及流行病學(xué)調(diào)查研究提示，機(jī)體儲(chǔ)存鐵越多，發(fā)生糖耐量異常、2型糖尿病或GDM的風(fēng)險(xiǎn)也越大[5]。Rajpathak[6]等發(fā)現(xiàn)高濃度SF的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)，顯著高于儲(chǔ)存鐵水平正常的孕婦，如果孕婦同時(shí)還伴有肥胖則GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將是正常孕婦的3.5倍。鐵元素過(guò)量是否增加孕婦患GDM危險(xiǎn)性仍存在爭(zhēng)議。鐵元素代謝異常與糖尿病發(fā)病之間的機(jī)制關(guān)聯(lián)目前尚不明確，大量的流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，糖尿病的發(fā)病與全身炎癥狀態(tài)密切相關(guān)。較高的CRP、腫瘤壞死因子增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[7]。炎癥因子在體外實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)可以促使鐵蛋白的合成，可見(jiàn)糖尿病患者全身炎癥因子水平增高影響體內(nèi)鐵元素代謝平衡，可能是糖尿病患者血清鐵蛋白一過(guò)性增高的機(jī)制。

本研究檢測(cè)并比較了GDM孕婦和正常孕婦中孕早(15～19周)、中期(24～28周)的SF水平，通過(guò)大樣本比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GDM孕婦SF水平與血糖正常的孕婦SF 水平有明顯差異。中孕早期SF水平與GDM發(fā)生有關(guān)，SF水平每升高一個(gè)單位，發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加0.7%。經(jīng)多元逐步回歸分析，在校正其他因素后，GDM孕婦的SF水平與正常孕婦SF值仍有明顯相關(guān)性。這與國(guó)內(nèi)外一些研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)學(xué)者[3]等通過(guò)41例GDM病例研究提出中孕早期SF水平的測(cè)定對(duì)孕中晚期發(fā)生GDM有預(yù)測(cè)價(jià)值，并指出當(dāng)孕婦中孕早期SF水平大于148.94μg/L時(shí)提示會(huì)發(fā)生GDM。本研究雖發(fā)現(xiàn)GDM孕婦SF水平與血糖正常的孕婦SF水平有差別，但中孕早期血清鐵蛋白兩組水平正常偏低，而血紅蛋白在正常范圍，中孕晚期測(cè)定時(shí),無(wú)論OGTT正常組及OGTT異常組，血清SF均存在下降趨勢(shì)。采用ROC曲線(xiàn)分析后曲線(xiàn)下最大面積為0.541，一般認(rèn)為當(dāng)ROC曲線(xiàn)下面積在0.5～0.7之間時(shí)，診斷價(jià)值較低。在本研究中對(duì)于SF低于正常值的OGTT正常組孕婦補(bǔ)充鐵劑后，于孕30～32周復(fù)查血SF、空腹血糖，糖化血紅蛋白并未發(fā)現(xiàn)血糖異常，且SF升高并不明顯，達(dá)不到148.94ug/L，對(duì)GDM組給予飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)來(lái)控制血糖，檢測(cè)血糖穩(wěn)定而血清SF低于正常值下限者給予補(bǔ)充鐵劑治療，堅(jiān)持每周測(cè)定空腹及三餐后2h血糖，未發(fā)現(xiàn)明顯升高。本研究中妊娠期婦女，中孕早期血清鐵蛋白值均呈較低水平，有些甚至低于正常值的下限。故認(rèn)為用血清鐵蛋白高于148.94 μg/L作為中孕早期預(yù)測(cè)GDM 的方法無(wú)特異性。高血糖嚴(yán)格管理可顯著改善母兒結(jié)局，故建議中孕早期空腹血糖二次高于5.1mmol/L，且SF偏高孕婦可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重進(jìn)行體重及飲食管理，并提前到22～23周行OGTT篩查，以改善母兒結(jié)局。

[1] Afkham-Ardekani M, Rashidi M. Iron status in women with and without gestational diabetes mellitus[J]. J Diabetes Complications, 2009, 23:194-198.

[2] Rajpathak SN, Crandall JP, Wylie-Rosett J,etal. The role of iron in type 2 diabetes in humans[J]. Biochim Biophys Acta, 2009, 1790:671-681.

[3] 賀木蘭，蔣 靜.中孕早期血清鐵蛋白水平對(duì)妊娠期價(jià)值糖尿病的預(yù)測(cè)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14：753-755.

[4] BO S, Menato G, Villois P,etal.Iron supplementation and gestational diabetes in midpregnancy[J].Am J Obster Gynecol, 2009.201:158.

[5] 楊 坤,廖有喬.妊娠期糖尿病孕婦血清鐵蛋白測(cè)定的臨床意義[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010,13:140-141.

[6] Rajpathak SN, Cramdall JP, Wylie-Roseet J,etal. The role of iron in type 2 diabetes in humans[J]. Biochim Biophys Acta,2009,1790:671-681.

[7] Dullaart RP, de vries R, sluiter WJ,etal. High plasma C-reactive protein (CRP) is related to low paraoxonase-I(PON-I) activity independently of high leptin and low adiponectin in type-2 diabets mellitus. Clin Endocrinol,2009,70(2):221-226.

(收稿：2015-01-28)

Study on relationship between iron and gestational diabetes mellitus

Department of obstetric,North west uomen’s and Child Health Hospital( Xi’an 710003)

Qiu Hongtao Cao Yinli Chen Zhibing et al

Objective :To evaluate the level of serum ferritin in the early stages of pregnancy for gestational diabetes prediction value.Methods:Choice of pregnant women (15～19) in the week of gestation, the detection of serum ferritin and fasting glucose. In 24～26 go 75 g OGTT test, at the same time detection of serum ferritin, and glycosylated hemoglobin. With the latest standard (IADPSG) in the diagnosis of gestational diabetes, the comparison between gestational diabetes and normal pregnant women group serum ferritin level of each period. Results:GDM group and control group of pregnant women average age, height, weight, BMI, screening for gestational age and mid pregnancy HB level comparison, there were no statistically significant difference , SF levels in the early stages of pregnancy associated with GDM happen, SF levels for every rise in unit had 0.7% increased risk of GDM. Conclusion: Although SF levels in the early stages of pregnancy associated with GDM occur, but in the determination of SF levels in the early stages of pregnancy to predict the GDM of little value.

Diabetic，Gestational/physiopathology Ferritins/blood

糖尿病,妊娠/病理生理學(xué) 鐵蛋白類(lèi)/血液

R714.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.013

△通信作者：第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室