闕立燕，尹嶺霞，袁慶霞

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是患者進(jìn)行有效的血液透析并存活的基本條件，是目前血液透析患者最能長(zhǎng)期穩(wěn)定使用的血管通路，是維持血液透析患者的生命線［1］。正確使用和保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，對(duì)減少并發(fā)癥、提高長(zhǎng)期使用率，具有重要的臨床意義［2］。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2011年12月－2014年1月在我院接受治療的血液透析患者50例，男28例，女22例，年齡30～70歲。

1.2 方法 采用16號(hào)穿刺針，血流量200～300 mL/min，透析時(shí)間每周3次，每次4 h。實(shí)施正確、周到的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后和日常護(hù)理。

1.3 結(jié)果 50例中，由于患者血管原因?qū)е麓┐淌?例，一次性穿刺成功48例(96%)。穿刺后1年內(nèi)沒(méi)有正確護(hù)理導(dǎo)致血栓形成2例，假性動(dòng)脈瘤2例。50例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用情況:在半年以上有48例(96%)，1年以上有46例(92%)，2年以上有45例(90%)。

2 護(hù)理

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合手術(shù)前20 d左右，應(yīng)每天用止血帶扎住預(yù)備手術(shù)側(cè)上臂約5 min，然后放松5 min，如此反復(fù)進(jìn)行，每天至少練習(xí)20～30次，力求在手術(shù)前將血管鍛煉成最佳狀態(tài)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前向患者說(shuō)明手術(shù)的目的、意義，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，消除患者緊張焦慮的心理。指導(dǎo)患者加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護(hù)，平時(shí)注意保護(hù)造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，修剪指甲，毛發(fā)過(guò)多的應(yīng)剃除，更換內(nèi)衣，確保手術(shù)部位皮膚無(wú)破損、切勿抓傷，以防術(shù)后感染［3］。

2.2 術(shù)后護(hù)理 ①指導(dǎo)患者術(shù)后24～48 h抬高患肢30°，臥床時(shí)患肢下墊一個(gè)軟枕，保持敷料干燥、清潔。術(shù)后24 h內(nèi)注意觀察內(nèi)瘺側(cè)手指有無(wú)麻木、發(fā)冷、疼痛等，發(fā)現(xiàn)吻合處滲血或手臂疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。更換敷料應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，包扎不宜過(guò)緊，以能觸摸到震顫為準(zhǔn)。②內(nèi)瘺手術(shù)后要求收縮壓維持在120～145 mmHg，舒張壓維持在70～95 mmHg，防止血壓過(guò)低導(dǎo)致瘺管閉塞。每天檢查造瘺處震顫和聽(tīng)血管雜音3～10次，發(fā)生低血壓時(shí)應(yīng)增加觸摸的次數(shù)。內(nèi)瘺側(cè)肢體不能受壓，衣袖要寬松，不能提重物，不要佩戴首飾或手表，禁止在內(nèi)瘺側(cè)手臂測(cè)血壓，抽血，靜脈輸血等。③內(nèi)瘺側(cè)手臂的鍛煉:術(shù)后3 d做握拳松拳運(yùn)動(dòng)或捏橡皮球，每次練5～10 min，每天5～10次。1周后使用握力器鍛煉，半個(gè)月拆線后用止血帶輕扎內(nèi)瘺側(cè)上臂，捏橡皮球5 min后放松止血帶，如此反復(fù)每天鍛煉5～10次。內(nèi)瘺從手術(shù)開(kāi)始到成熟，需要40 d左右，使用過(guò)早容易導(dǎo)致內(nèi)瘺壽命縮短，管腔狹窄。

2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的日常護(hù)理 ①嚴(yán)格無(wú)菌操作，采用16號(hào)內(nèi)瘺針穿刺，動(dòng)脈進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)距吻合口至少5 cm。兩穿刺點(diǎn)距離最小8 cm，穿刺時(shí)應(yīng)先穿刺近心端靜脈血管，后穿刺動(dòng)脈血管。②延長(zhǎng)血管使用時(shí)間，新瘺剛開(kāi)始穿刺時(shí)應(yīng)采用繩梯式，這樣可以使內(nèi)瘺血管粗細(xì)均勻，避免針眼滲血，血管壁受損，彈性減弱，導(dǎo)致瘢痕形成，甚至形成動(dòng)脈瘤。首次新瘺穿刺一般要求血液量控制在150 mL/min，隨著透析次數(shù)的增加，流量也緩慢增加至250～300 mL/min。③若針頭刺入后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)回血或回血不好，重復(fù)抽動(dòng)針頭不可多于2次，應(yīng)立即拔出針頭，以免損傷內(nèi)瘺或給下次穿刺造成困難［4］。若已刺破血管，應(yīng)立即拔出針頭，可將流量好的靜脈端改為動(dòng)脈引血，另選其他部位的靜脈回血。血腫的護(hù)理:24 h內(nèi)冰袋冷敷，24 h后熱敷，每次熱敷20～30 min，每天2次或3次，熱敷后外用喜療妥軟膏，輕輕按摩4～5 min至藥膏完全吸收，然后用土豆薄片連續(xù)敷貼淤青處，土豆薄片干至發(fā)黑即予更換新的土豆片，促進(jìn)水腫和血腫的吸收［5］。④透析結(jié)束后正確按壓非常關(guān)鍵，首先消毒穿刺點(diǎn)后覆蓋創(chuàng)口貼，用卷紙疊成2 cm×3 cm×1 cm的壓力球按壓穿刺點(diǎn)的同時(shí)拔出穿刺針，用彈力繃帶固定，松緊以穿刺點(diǎn)不滲血且能摸到內(nèi)瘺震顫為宜。30 min后松開(kāi)彈力繃帶和壓力球，老年人可適當(dāng)延長(zhǎng)10～20 min，創(chuàng)口貼于晚上臨睡前針眼不出血即可撕掉。⑤透析當(dāng)日用肥皂將手臂清洗干凈，避免抓破皮膚，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕。透析次日早晚用熱毛巾濕敷內(nèi)瘺側(cè)手臂，每天兩次，每次5～10 min，然后局部涂抹喜療妥軟膏按摩直至完全吸收。指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入，以免透析中發(fā)生低血壓，造成內(nèi)瘺閉塞。⑥教會(huì)患者如何自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每天觸摸有無(wú)震顫3次以上。提醒患者內(nèi)瘺側(cè)手臂避免用力提重物，睡覺(jué)時(shí)避免側(cè)臥壓迫造瘺側(cè)手臂，不佩戴過(guò)緊飾物等。經(jīng)常與患者或家屬交流溝通，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，取得他們的信任，多了解患者的心理狀態(tài)和需求，盡可能滿足患者的要求［6］。

綜上所述，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺是血液透析護(hù)士的基本技術(shù)，其與內(nèi)瘺壽命直接相關(guān)，穿刺不當(dāng)甚至對(duì)內(nèi)瘺造成醫(yī)源性損傷［7］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的養(yǎng)護(hù)與護(hù)理人員的操作技能息息相關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后及穿刺前后的護(hù)理，熟練掌握內(nèi)瘺的穿刺技巧，熟悉瘺管的護(hù)理，減少瘺管閉塞的機(jī)會(huì)，正確壓迫止血，防止血栓的形成，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識(shí)和自我監(jiān)測(cè)能力，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，提高血液透析患者的生活質(zhì)量。

［1］ 張紅梅.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理［J］.臨床合理用藥，2014，7(5A):196.

［2］ 霍禹辰，任麗艷，劉雅平.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2012，16(4):47-48.

［3］ 李 霞，王艷萍.28例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2013，43(6):100-111.

［4］ 白 琴.維持性透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗的原因分析及對(duì)策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2013(5):117-119.

［5］ 曹樹(shù)宏.長(zhǎng)期透析病人高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2014，12(6):497-498.

［6］ 許月季.血液透析中容易忽略的細(xì)節(jié)及改進(jìn)措施［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2008，10(5):374-375.

［7］ 廖茂蕾.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺進(jìn)展［J］.中國(guó)血液凈化，2013，12(1):56-57.