張清逸

南京工業(yè)大學海外教育學院制藥工程專業(yè)，江蘇南京211800

隨著醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，國家基本藥物制度作為公共政策已成為“新醫(yī)改”的熱點課題。從現(xiàn)有研究成果看，國外學者主要是實證分析研究基本藥物制度的運行效果，國內學者主要是總結實施不足并提出解決措施。本研究基于公共產品理論，研究政府推進國家基本藥物制度中的存在問題，闡述政府在推進國家基本藥物制度中的機制建設，以實現(xiàn)國家基本藥物制度富有成效的推進。

1 公共產品理論與國家基本藥物制度

1.1 公共產品理論

公共產品理論是現(xiàn)代公共經濟學的內核，是政府為社會成員組織提供和滿足公共需求的產品和勞務的理論。其代表人物是薩繆爾森和布坎南。

薩繆爾森在1954年創(chuàng)新公共產品理論，建立了在公共產品與私人產品之間最佳配置資源的薩繆爾森條件，并將公共產品經典解釋為“每個人對這種產品的消費，都不會減少其他人對該產品的消費”[1]。這闡明了公共產品具有三個特征：一是效用不可分性，指效用是全社會成員所共同消費的，不能被分成若干部分，分屬某個人或組織消費；二是非競爭性，指某個人或某組織消費時不會減少其他個人或組織消費該產品，也不會影響整個社會的利益；三是非排他性，指排除潛在使用者需要付出很大代價，并且是難以實現(xiàn)的。

布坎南在1965年創(chuàng)新俱樂部產品理論，建立了包括成員數和產品數在內的俱樂部均衡，解釋了非純公共產品的特征、生產成本與成員性質三者之間的關系，得出了俱樂部成員的最優(yōu)規(guī)模[2]。這闡明了準公共產品是大量存在的介于純公共產品與私人產品之間的一種產品，完善了公共產品理論。目前學術界認定具有上述三個特征的產品為純公共產品，具有上述一個或二個特征的產品為準公共產品或混合公共產品，不具有上述三個特征的產品為私人產品。當公共產品資源的價格體系缺失時，政府就是資源配置的主體。

1.2 國家基本藥物制度

1975年世界衛(wèi)生大會提出國家基本藥物制度是以基本藥物目錄為核心，包括藥物開發(fā)、藥物遴選、藥物供給、質量保證、合理使用等構成的協(xié)同體系。要求制定基本藥物目錄，編制和應用《標準治療指南》和《國家處方集》[3]。WHO在1985年定義基本藥物是滿足人民群眾重點衛(wèi)生保健需要的藥物。選擇基本藥物要考慮實用、安全和成本效益，要能及時獲取足夠數量、適用劑型、質量可靠、價格合理、信息齊全的基本藥物。目前170多個國家推行了基本藥物制度。

2009年國務院發(fā)布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，2011年我國建成國家基本藥物制度。其內容括基本藥物的目錄遴選、生產供應、采購配送與配備使用等，以促進基本藥物的可及、質量提升和合理用藥，充分滿足社會成員基本用藥權益。2012年基本藥物目錄分化學藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片計520種，并指出各?。ㄗ灾螀^(qū)、市）可以對目錄進行增補。十二·五期間要在有條件的縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，全面實施國家基本藥物制度。

1.3 公共產品理論對推進國家基本藥物制度的啟示

公共產品理論表明，藥物效用具有競爭性，消費具有排他性，更具有私人產品特征。但政府對基本藥物做出強制要求，如價格低廉、全部配置、優(yōu)先使用、醫(yī)保支付等，這使得國家基本藥物制度滿足了公共產品理論的準公共產品特征：一是具有效用不可分性，效用為社會成員共同消費且不可分割，也不可限定為個人所消費；二是不會因為某個人作為福利消費而影響其他人同時作為福利消費，具有非競爭性；三是不排除社會成員作為福利進行消費，這表現(xiàn)了基本藥物制度的非排他性，但不支付基本費用者被排除在外。

國家基本藥物制度相關的政府、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構和患者都是理性經濟人，都會追求利益最大化，如果沒有協(xié)同機制就不能實現(xiàn)基本藥物的最佳市場配置。因此，政府作為國家基本藥物制度執(zhí)行的主體，為滿足公共利益最大化要求，要健全有效約束相關經濟人的制度規(guī)范，保證基本藥物供給比市場機制更有效。這并不要求政府從事基本藥物的供給和使用，生產基本藥物可以由醫(yī)藥企業(yè)承擔，使用基本藥物可以由醫(yī)療機構負責，但政府要和他們建立委托代理關系，開展有效監(jiān)管確保相關經濟人能夠按照要求供給和獲得合理利益。

2 政府在推進國家基本藥物制度中的存在問題

國家基本藥物制度作為準公共產品的制度設計是：統(tǒng)一定價、集中采購、統(tǒng)一配送、全部配置、優(yōu)先使用，零差率銷售、報銷比例高，以保障基本藥物需要。但實施過程并不盡如人意，存在主要突出問題如下[4]。

2.1 遴選基本藥物目錄沒有評價指標，臨床用藥需求難滿意

國家基本藥物工作委員會審核確定基本藥物目錄，遴選原則是防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重。因此遴選基本藥物主要是基于醫(yī)藥專家的概念性和經驗性評價，以成本與效果比來討論確定有一定療效和價格較低的普通藥物入選，對同類藥物優(yōu)劣沒有區(qū)分，遴選依據不可靠、遴選過程不透明、應用藥物經濟學理論不充分、各省增補藥物隨意性更大、沒有建立科學的評價指標體系，入選數遠低于醫(yī)保藥品目錄數，并有一百多種藥物不具普適性，加上經濟發(fā)展水平和疾病譜的差別，各地區(qū)對基本藥物的需求層次不同，導致醫(yī)保門診慢性患者用藥不易[5]，醫(yī)療衛(wèi)生機構臨床用藥需求難滿意。

2.2 集中招標采購制度多低價中標，基本藥物供應和質量難保證

基本藥物實行統(tǒng)一招標采購和統(tǒng)一配送，雖然提升了基本藥物的可及性，但現(xiàn)行的集中招標采購制度，無論是安徽模式還是上海模式，都是評價技術標和商務標，實施中壓價現(xiàn)象突出，低價中標普遍，還有中標價低于成本價的，不能保證基本藥物的供應和質量。一方面是生產工藝和原材料等不同，基本藥物質量和效果有差異，優(yōu)質企業(yè)的技術優(yōu)勢無用武之地，導致優(yōu)質高效的基本藥物稀缺。另一方面是基本藥物中低價位比例大利潤少，對臨床用量大的基本藥物，中標企業(yè)大批量生產能實現(xiàn)基本利潤，但供給質量值得擔憂；對臨床用量小的基本藥物，有招標采購難不按要求提供的現(xiàn)象，還有短缺和斷庫的現(xiàn)象。

2.3 報銷制度和補償政策優(yōu)勢有限，合理使用基本藥物不理想

國家醫(yī)保體系基本實現(xiàn)基層醫(yī)療機構全覆蓋，正在試點區(qū)縣醫(yī)療機構全覆蓋，但藥品報銷制度有國家基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險和國家醫(yī)保藥物目錄等，還有地方政府的相應目錄，這提供了選擇藥物的多樣性，制約了基本藥物目錄的權威性，雖然基本藥物報銷比例高，但實際比例只高出5%～10%，不能有效促進基本藥物的合理使用。

基本藥物零差率銷售的補償政策是中央和地方政府籌資，縣財政主要承擔，補償不足突出。一是縣財政債務普遍較高，補償能力有限，現(xiàn)有補償政策如長期持續(xù)，將挑戰(zhàn)基本藥物制度的可持續(xù)性；二是藥物實際加成率遠大于規(guī)定的15%，應補償額被嚴重低估，基層醫(yī)療機構大多是消極觀望，不按規(guī)定使用基本藥物[6]，制約了基本藥物的充分使用。

2.4 宣講國家基本藥物制度欠缺，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構難協(xié)同

國家基本藥物制度作為準公共產品必然涉及相關利益需要協(xié)調，應該進行廣泛和重點宣講。長期以來，醫(yī)生和患者養(yǎng)成對新藥、貴藥的偏好習慣，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構追求利益最大化，協(xié)同他們積極落實基本藥物制度有困難。政府要保障基本藥物的可及性、醫(yī)藥企業(yè)的合理利潤、醫(yī)療機構的科學發(fā)展，需要醫(yī)藥企業(yè)盡可能低價供給并保證質量：需要醫(yī)療機構和醫(yī)生安全合理并優(yōu)先使用；需要促進醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構持續(xù)健康發(fā)展，這就必須大力宣講實施國家基本藥物制度的重要性和意義，推廣應用《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，實現(xiàn)相關利益者都滿意的目標。

3 政府在推進國家基本藥物制度中的機制建設

政府是國家基本藥物制度作為公共產品的主導者，擁有公權力追求社會福利最大化，保障公民健康權益和用藥安全有效，解決看病難和看病貴問題。因此，政府必須完善制度設計，加強運行機制建設，實現(xiàn)全面規(guī)范和引導。

3.1 完善基本藥物遴選評價機制，提高遴選工作科學性

國家基本藥物工作委員會代表政府進行基本藥物管理，要健全遴選專家委員會，應用藥品經濟學理論完善遴選評價機制和細化遴選原則，評價指標體系應滿足可操作、可對比、可驗證和可公認的要求；要參照WHO基本藥物準則，公開遴選程序，參考國家相關目錄和疾病譜，按照遴選評價指標進行成本與效果的權重比較；要做到遴選過程公開透明，遴選依據和候選結果在官方網站公示，在充分征求意見后審核確定并頒布基本藥物目錄[7]；要結合經濟發(fā)展水平、醫(yī)藥科研和社會保障等因素及時調整國家基本藥物目錄，尊重各地用藥差異，規(guī)定各省的增補工作參照執(zhí)行并限制各省增補品種數，以保證《國家基本藥物目錄》的主導性，提高基本藥物可及性和遴選工作科學性。

3.2 完善集中采購招標管理機制，提高招標管理規(guī)范性

政府集中采購招標領導小組要完善集中采購招標管理機制，制定招標采購細則和相關配套文件，改變唯低價中標的評標標準；要設定嚴格的準入條件，用藥物經濟學理論評估藥物價值，建立基本藥物動態(tài)定價機制，引導醫(yī)藥企業(yè)和流通企業(yè)整合，促進提升自主創(chuàng)新能力和產業(yè)結構優(yōu)化；要堅持公開公平公正的評標規(guī)則，根據藥物研發(fā)水平和企業(yè)生產能力，科學核算成本價和合理確定指導價，保證醫(yī)藥企業(yè)合理利潤，設定技術標為60%和商務標為40%左右的權重，建立技術標和商務標量化評標規(guī)范，強調優(yōu)質優(yōu)價，杜絕暗箱操作；要加強招投標過程的規(guī)范化管理，建立藥物追蹤評價制度，監(jiān)管醫(yī)藥企業(yè)提供基本藥物的全過程，執(zhí)行醫(yī)藥企業(yè)違規(guī)處罰細則，促進醫(yī)療機構使用基本藥物。

3.3 完善藥品報銷補償激勵機制，提高財政保障有效性

國家《藥品管理法》沒有相關條款保障基本藥物制度的全面推進，要明確基本藥物制度的中心地位，明確政府推進基本藥物制度的主體作用。政府要優(yōu)先建設基本藥物制度的財政支出體系，建議中央、地方政府和縣財政按照2∶3∶5的比例落實報銷補償資金，并利用政府督查和表彰獎勵等補償貧困縣財政，提高財政保障有效性；要提高醫(yī)保對基本藥物的報銷比例高出非基本藥物20%左右，利用經濟手段引導使用基本藥物；要優(yōu)化預撥與結算的補償機制，建立醫(yī)療衛(wèi)生機構使用基本藥物的獎懲機制，健全政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務的補償機制；要實施激勵機制，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機構評級、績效工資、職稱評定等與使用基本藥物效果掛鉤，引導醫(yī)療機構和醫(yī)生共建使用基本藥物的快速發(fā)展環(huán)境。

3.4 完善合理用藥宣講教育機制，提高基本藥物普及性

政府要組織相關部門完善宣講教育機制，廣泛宣講基本藥物制度的作用和基本藥物的安全有效性，提高社會成員的認知度，形成優(yōu)先使用基本藥物的制度環(huán)境；要充分發(fā)揮醫(yī)療機構作用，通過公益廣告、專題講座、媒體?？?、板報宣傳等方式，將合理使用基本藥物普及到全國；要堅持開展醫(yī)護人員的專題培訓，并將基本藥物制度列入醫(yī)護專業(yè)的必修課，提升專業(yè)隊伍素質；要不斷提高患者使用基本藥物的決策力，改變廉價藥品療效差和貴藥新藥療效好的錯誤觀念，認同基本藥物是性價比較高的有效藥物，引導患者自愿使用基本藥物；要努力提升醫(yī)藥企業(yè)提供基本藥物的積極性，保證醫(yī)藥產業(yè)的合理利潤，要在基本藥物的包裝盒上突出其專有標識，方便醫(yī)生和患者識別，提高基本藥物普及性。

國家基本藥物制度是政府向社會成員提供的準公共產品，能有效實現(xiàn)基本藥物的可及、質量提升和合理用藥，讓社會成員真正享受這一惠民政策。因此，政府要構建科學、規(guī)范、有效的運行機制，完善基本藥物遴選評價機制，完善集中采購招標管理機制，完善藥品報銷補償激勵機制，完善合理用藥宣講教育機制，為國家基本藥物制度的有效推進保駕護航。

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