曹前來，王 安，王良意，馮明光，王 健

高能量Pilon骨折分期治療兩種不同固定方法療效的比較

曹前來，王 安，王良意，馮明光，王 健

目的 比較高能量Pilon骨折分期治療中鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的療效。方法 回顧性分析2009-01至2013-10治療的56例高能量Pilon骨折患者的臨床資料。早期采用跟骨牽引或支具、石膏外固定后，二期按手術(shù)固定方法不同分為兩組：A組27例行切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，B組29例行微創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定。比較術(shù)后兩組患者骨折愈合的時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、并發(fā)癥情況。結(jié)果 A組骨折愈合時(shí)間(4.9±0.6)個(gè)月，B組(5.2±0.7)個(gè)月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率(81.5%)與B組(75.9%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組共發(fā)生并發(fā)癥5例(18.5%)，B組7例(24.1%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但感染發(fā)生率比較，A組(14.8%)高于B組(0)(P<0.05)。結(jié)論 在高能量Pilon骨折分期治療中，上述兩種治療方法均能取得滿意效果且療效相當(dāng)，但對伴有重度軟組織傷者，微創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定較切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，感染的風(fēng)險(xiǎn)更低。

高能量損傷；Pilon骨折；內(nèi)固定；外固定；療效

隨著交通運(yùn)輸和建筑業(yè)的發(fā)展，脛骨Pilon骨折發(fā)病率不斷上升，其中70%～75%為高能量Pilon骨折(Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型)，骨折呈粉碎性，伴有骨缺損和嚴(yán)重軟組織傷。對此類骨折，臨床上往往只重視骨折早期手術(shù)固定，而忽視軟組織正確處理與保護(hù)，易導(dǎo)致皮膚軟組織壞死、內(nèi)固定外露、骨感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。按照損傷控制骨科理論，此類骨折常行延期切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療，其最大優(yōu)勢在于有效處理骨折的同時(shí)，能更好地減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生[2]。但何種方法更優(yōu)尚存爭議。筆者總結(jié)高能量Pilon骨折患者資料，旨在比較二期切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與微創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療高能量Pilon骨折的療效，為臨床合理治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2009-01至2013-10收治56例高能量Pilon骨折(Ruedi-Allgower分型為Ⅱ型或Ⅲ型)患者資料。其中男38例，女18例；年齡18～71歲，平均33歲。交通事故傷31例，高處墜落傷17例，壓砸傷8例。Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型35例。按文獻(xiàn)[3] 軟組織損傷程度標(biāo)準(zhǔn)判定：輕度(未出現(xiàn)張力水皰的閉合骨折)24例；重度(開放性骨折或出現(xiàn)張力水皰的閉合骨折)32例。合并傷：顱腦損傷2例，脊柱骨折5例，骨盆骨折7例，上肢骨折4例，腓骨骨折39例。按患者手術(shù)方式劃分為兩組：A組27例行切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組29例行微創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)。受傷至二期手術(shù)時(shí)間：A組7～22 d，B組5～19 d，兩組術(shù)前臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性(表1)。

表1 高能量Pilon骨折兩種不同固定方法術(shù)前臨床資料比較 ±s)

注：A組行切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組行微創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)

1.2 手術(shù)方法 入院后首先治療危及生命的合并癥，待生命體征平穩(wěn)后，如是開放傷先徹底清創(chuàng)，保留有血供的軟組織和骨膜，將污染游離的大塊碎骨片清洗后，碘伏溶液浸泡8～10 min放回原位，傷口引流、縫合。如遇軟組織缺損、創(chuàng)面大且挫裂傷嚴(yán)重者，清創(chuàng)后使用VSD(vacuum sealing drainage)敷料覆蓋封閉、負(fù)壓引流，在保護(hù)創(chuàng)面的同時(shí)引流感染、壞死組織和分泌物，同時(shí)予抗感染和消腫處理?；贾嗤?、支具臨時(shí)固定或跟骨牽引，待全身情況穩(wěn)定，患肢消腫，創(chuàng)面愈合，二期作骨折確定性固定。對合并腓骨骨折者，先行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)肢體長度與力線。

1.2.1 A組 采用踝前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)(距離腓側(cè)切口>7 cm)或聯(lián)合切口，暴露踝關(guān)節(jié)，以距骨上關(guān)節(jié)面為參照物，將脛骨遠(yuǎn)端移位、粉碎的關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，用克氏針臨時(shí)固定，對骨缺損嚴(yán)重者取髂骨或同種異體骨塊充填，復(fù)位滿意后，選擇合適的L形鎖定加壓鋼板固定，術(shù)后第2天足趾主動活動，術(shù)后2周踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，術(shù)后2個(gè)月根據(jù)門診復(fù)查情況逐漸開始扶拐部分負(fù)重行走。

1.2.2 B組 踝前縱行小切口，將踝關(guān)節(jié)置于中立位，在C形臂X線機(jī)透視下撬拔、整復(fù)脛骨遠(yuǎn)端移位關(guān)節(jié)面，植骨充填骨缺損，以克氏針、螺絲釘、微創(chuàng)鋼板有限固定，然后安裝外固定架。6～8周后，間斷放松外固定架的樞紐，根據(jù)骨折穩(wěn)定性和骨痂生長情況，個(gè)性化踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，12～14周后視骨折愈合情況，去除外固定架，逐步過渡到扶拐負(fù)重行走，支架針道皮膚傷口定期消毒，防止感染、松動。

1.3 療效評價(jià)指標(biāo) 依據(jù)Mazur等[4]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評定：>92分為優(yōu)；87～92分為良；65～86分為可；<65分為差。比較骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 骨折愈合時(shí)間 兩組術(shù)后隨訪12～30個(gè)月，平均(18.1±3.0)個(gè)月。A組骨折愈合時(shí)間(4.9±0.6)個(gè)月，B組(5.2±0.7)個(gè)月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 A組與B組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 高能量Pilon骨折兩種不同固定方法術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 (n;%)

注：A組行切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組行微創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)；兩組優(yōu)良率比較，χ2=0.26，P>0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 A組共發(fā)生并發(fā)癥5例(18.5%)，B組7例(24.1%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組骨不連或骨延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但感染發(fā)生率比較，A組高于B組(P<0.05，表3)。

表3 高能量Pilon骨折兩種不同固定方法術(shù)后并發(fā)癥情況比較 (n；%)

注：A組行切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組行微創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)

3 討 論

3.1 分期治療的意義 高能量Pilon骨折多由高速度、高能量垂直和(或)扭轉(zhuǎn)暴力造成脛骨下段和負(fù)重踝關(guān)節(jié)面粉碎性爆裂型骨折，且往往伴有骨缺損和嚴(yán)重軟組織損傷，早期如不顧軟組織的條件盲目進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，易造成軟組織二次損傷，如術(shù)后傷口感染、皮瓣壞死、內(nèi)置物外露，甚至發(fā)生深部感染、骨髓炎等并發(fā)癥[5]。MeFerran等[6]報(bào)道，35例早期手術(shù)內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折的病例中，34%出現(xiàn)傷口并發(fā)癥及深部感染。Griffiths等[7]報(bào)道，在高能量Pilon骨折中，早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后感染率甚至達(dá)到50%，術(shù)后骨髓炎及截肢率也很高。按照損傷控制骨科理論[2]，本組患者早期采取跟骨牽引、石膏或支具臨時(shí)固定、制動5～22 d，使損傷的軟組織得以恢復(fù)，腫脹消退、創(chuàng)面愈合后，行二期手術(shù)治療，僅出現(xiàn)4例傷口皮膚壞死、感染，其發(fā)生率7.1%，較文獻(xiàn)[5-8]報(bào)道的低。但若二期手術(shù)間隔時(shí)間過長，骨折周圍瘢痕及纖維骨痂形成，會影響骨折復(fù)位和固定效果，所以多數(shù)學(xué)者建議二期手術(shù)應(yīng)在傷后7～21 d進(jìn)行[9]。

3.2 高能量Pilon骨折的治療 這類骨折治療關(guān)鍵是恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖位置、維持脛骨長度與生物力線、早期功能鍛煉，同時(shí)避免感染、骨不連等并發(fā)癥，重獲一個(gè)無痛、能負(fù)重、有功能的關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療，因?yàn)椴荒芑謴?fù)關(guān)節(jié)面的平整，且踝關(guān)節(jié)固定時(shí)間又長,臨床上已被放棄。

3.2.1 切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定 直視下能較好地整復(fù)脛骨遠(yuǎn)端粉碎、移位的關(guān)節(jié)面，方便骨缺損植骨，具有堅(jiān)強(qiáng)固定和支撐的雙重作用；螺釘與鋼板成角度鎖定，且螺釘是多角度固定，似“內(nèi)支架”作用，增加骨折端穩(wěn)定性，較普通鋼板固定具有更多優(yōu)勢，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，大大降低關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率；同時(shí)有利于關(guān)節(jié)面的磨造，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，促使患肢功能早日恢復(fù)[10]。但對于高能量Pilon骨折伴嚴(yán)重軟組織傷者，由于軟組織損傷短期內(nèi)恢復(fù)、血供重建不全，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，導(dǎo)致骨折周圍軟組織剝離又多，加上鋼板體積占據(jù)一定軟組織空間，從而加重術(shù)區(qū)軟組織損傷，增加切口皮膚軟組織壞死、感染發(fā)生，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定、骨質(zhì)外露等并發(fā)癥。本組切開復(fù)位內(nèi)固定組中，4例發(fā)生傷口皮膚壞死、感染，也都是早期嚴(yán)重軟組織傷患者，其感染率較有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明高能量Pilon骨折伴嚴(yán)重軟組織損傷者，采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定較切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，減少感染機(jī)會，療效更理想。

3.2.2 微創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定 通過小切口，在C形臂X線機(jī)透視下，以距骨上關(guān)節(jié)面為參照物，應(yīng)用手術(shù)器械撬拔復(fù)位好關(guān)節(jié)面，借助螺釘、克氏針或微型鋼板進(jìn)行固定，骨缺損予植骨，維持骨折端對位對線與穩(wěn)定，不可強(qiáng)求關(guān)節(jié)以外部分骨折解剖復(fù)位，以免加重軟組織損傷；同時(shí)，在骨折兩端安裝外固定架，增加骨折端固定穩(wěn)定性。該手術(shù)符合生物學(xué)固定原理，操作簡單、安全，骨折整復(fù)時(shí)，不需過多剝離骨膜和軟組織，不需過度擴(kuò)大切口，有利創(chuàng)面、骨折愈合；同時(shí)外固定架置釘遠(yuǎn)離創(chuàng)面，減少感染機(jī)會。但對壓縮性Pilon 骨折復(fù)位、固定、植骨困難；嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折伴脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，不能提供足夠的固定強(qiáng)度；使用跨關(guān)節(jié)外固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)制動時(shí)間長，早期不能活動，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。本組中出現(xiàn)4例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例關(guān)節(jié)僵硬，其發(fā)生率較切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組高，但兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明這兩種治療方法出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。

綜上所述，對于高能量Pilon骨折分期治療時(shí)上述兩種方法固定療效相當(dāng)，均可視為理想治療手段。但是，對伴有嚴(yán)重軟組織損傷Pilon骨折，采用微創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療，感染風(fēng)險(xiǎn)更低。

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(2015-03-24收稿 2015-05-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Curative effect of high-energy Pilon fractures in staging treatment: comparison of two different fixed methods

CAO Qianlai, WANG An, WANG Liangyi, FENG Mingguang, and WANG Jian.

Department of Orthopedics, Shanghai Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Shanghai 201103, China

Objective To compare high-energy Pilon fractures the efficacy of locking compression plate fixation and limited internal fixation combined with external fixation in staging treatment of high energy pilon fracture. Method The clinical data of fifty-six patients with high-energy Pilon fractures were retrospective analyzed. Calcaneal traction or plaster external fixation brace were used early. According to the fixation methods, they were divided into two groups: group A of 27 cases were treated with open reduction and internal fixation of locking compression plate; group B of 29 patients underwent minimally invasive limited internal fixation combined with external fixation. Fracture healing time, ankle joint function recovery, complications in the two groups were compared. Result In group A, fracture healing time was (4.9±0.6) months, in group B (5.2±0.7) months, the two groups had no statistically significant difference. Ankle joint function recovery rate (81.5%) in group A and group B (75.9%), the difference was not statistically significant. Complications occurred in 5 cases (18.5%) in group A, 7 cases (24.1%) in group B, the difference between the two groups was not statistically significant; but the infection rate in group A (14.8%) was higher than that in group B (0) (P<0.05). Conclusions In the high-energy Pilon fractures staging treatment, the above two treatment method can obtain satisfactory results and effect, but for those associated with severe soft tissue injuries, minimally invasive limited internal fixation combined with external fixation treatment has lower risk of infection.

high-energy injuries; Pilon fracture; internal fixation; external fixation; effect

曹前來，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail：292566926@qq.com

201103，武警上?？傟?duì)醫(yī)院骨科

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