王愛(ài)兵

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 江蘇 泰州 225599 )

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院最常見(jiàn)的急性中毒，而呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最主要的死亡原因。我科自2008年1月－2013年6月治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者20例，取得了令人滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下:

1.臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年1月－2013年6月住我科治療的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭患者20例作為本文討論對(duì)象，所有患者均有明確口服有機(jī)磷農(nóng)藥病史，其中男性8例，年齡25－68 歲，女性12例，年齡22－65 歲，平均年齡41 歲。中毒途徑均為口服，服毒量為15－200ml。農(nóng)藥品種為甲胺磷、敵敵畏、對(duì)硫磷。

1.2 臨床表現(xiàn)20例患者除有瞳孔縮小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌肉震顫、意識(shí)障礙等中毒癥狀外，均發(fā)生呼吸衰竭，需氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。其中入科時(shí)已發(fā)生呼吸衰竭4例，入科后4h－3 天內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭16例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查20例患者血膽堿酯酶活力值均在30%以下，符合重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)。

2.治療

2.1 迅速清除毒物20例患者均為口服中毒，入院后立即用溫清水反復(fù)洗胃，直至清洗液變清無(wú)蒜臭味為止。皮膚、毛發(fā)有污染者，用肥皂水徹底清洗。

2.2 應(yīng)用特效解毒藥 原則是早期、足量、聯(lián)合、反復(fù)使用。①氯磷定:首劑給予負(fù)荷劑量2.0g，續(xù)以0.5g/h 持續(xù)靜脈泵入，并每日復(fù)查血膽堿酯酶活力值。②阿托品:靜脈推注阿托品盡早達(dá)到阿托品化后，使用微量泵持續(xù)靜脈泵入維持阿托品化。阿托品化表現(xiàn)為瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部啰音消失及心率加快。在阿托品應(yīng)用過(guò)程中需密切觀察患者全身反應(yīng)和瞳孔大小，并隨時(shí)調(diào)整劑量。

2.3 血液灌流 使用珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HA－230 灌流器，經(jīng)右股靜脈留置雙腔導(dǎo)管引血行血液灌流，低分子肝素鈉5000u 抗凝，血流量200ml/min，一次灌流時(shí)間2.0－2.5 小時(shí)，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓和凝血功能。

2.4 對(duì)癥治療以維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定為重點(diǎn)。本組患者全部發(fā)生呼吸衰竭，均給予氣管插管、呼吸機(jī)發(fā)輔助通氣，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。肌肉震顫、抽搐患者給予鎮(zhèn)靜治療。心律失常者予抗心律失常治療。

3.結(jié)果

本文20例患者在經(jīng)過(guò)上述治療措施后，19例患者呼吸功能恢復(fù)正常，予停用呼吸機(jī)輔助通氣并拔除氣管插管，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)內(nèi)科繼續(xù)治療并治愈出院。1例患者因合并循環(huán)功能衰竭死亡。搶救成功率95%。

4.討論

有機(jī)磷農(nóng)藥為有機(jī)磷酸酯類(lèi)化合物，它對(duì)人的毒性主要是抑制乙酰膽堿酶，引起乙酰膽堿蓄積，積聚的乙酰膽堿作用于膽堿能神經(jīng)，產(chǎn)生毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。阿托品是抗膽堿藥，抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，從而緩解毒蕈堿樣作用和對(duì)抗呼吸中樞抑制，但阿托品對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。阿托品過(guò)量時(shí)可導(dǎo)致阿托品中毒，主要表現(xiàn)為瞳孔散大、煩躁不安、高熱等。我科使用微量泵持續(xù)靜脈泵入阿托品的方法，與傳統(tǒng)的間歇靜脈注射相比，能在患者體內(nèi)維持穩(wěn)定的血藥濃度，防止阿托品用量不足或阿托品中毒發(fā)生，并可減輕護(hù)士的負(fù)擔(dān)。氯磷定為肟類(lèi)化合物，肟類(lèi)化合物的呲啶環(huán)中的季胺氮帶正電荷，能被磷?；憠A酯酶的陰離子部位所吸引，而其肟基與磷原子有較強(qiáng)的親和力，因而可與磷?；憠A酯酶中的磷形成化合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)乙酰膽堿酯酶活性。膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣毒癥狀和昏迷病人的復(fù)蘇作用明顯，但靜脈注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起抽搐、昏迷或呼吸抑制［1］。本組患者在給予負(fù)荷量后續(xù)以微量泵持續(xù)靜脈泵入，未出現(xiàn)膽堿酯酶復(fù)活劑相關(guān)不良反應(yīng)，說(shuō)明微量泵給藥是比較安全的方法。

盡快清除毒物，是搶救成功的關(guān)鍵［2］。人體中毒后，機(jī)體對(duì)毒物的吸收有一個(gè)過(guò)程，我們可以阻斷這個(gè)過(guò)程，從而防止中毒程度的進(jìn)一步加深，并為后續(xù)的治療減輕難度，改善疾病的預(yù)后。主要是兩個(gè)方面;一是阻止毒物繼續(xù)由消化道、皮膚吸收進(jìn)入體內(nèi)，入院后立即用溫清水反復(fù)洗胃直至洗清為止，并徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)。二是對(duì)于已進(jìn)入血液的毒物，立即給予血液灌流治療。本文患者入科后均在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)立即進(jìn)行血液灌流術(shù)，取得了較好的療效。但血液灌流進(jìn)行的時(shí)間不是越長(zhǎng)越好，一般以2 小時(shí)左右為宜，因?yàn)樵诠嗔鬟M(jìn)行2 小時(shí)后，灌流器中的吸附劑將達(dá)到飽和狀態(tài)，此時(shí)再進(jìn)行灌流，清除毒物的效果將不再明顯。如需要延長(zhǎng)灌流時(shí)間，可更換灌流器后繼續(xù)進(jìn)行［3］。

綜上所述，對(duì)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭的患者，盡快清除機(jī)體尚未吸收和已經(jīng)進(jìn)入血液中的毒物，同時(shí)早期、足量、聯(lián)合、反復(fù)使用特效解毒藥，可大大提高搶救的成功率。

［1］ 何家榮，翟賓海.急性中毒臨床救治與預(yù)防［J］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002，(3):2－3.

［2］ 于笑霞，韓和平，李培新，等.血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的療效研究［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(1):54－55.

［3］ 邱海波.ICU 主治醫(yī)師手冊(cè)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:397－398.