崔海龍

(內(nèi)蒙古呼和浩特婦幼保健院 內(nèi)蒙古呼和浩特 010020)

小劑量瑞芬太尼預(yù)防全麻氣管拔管時的心血管反應(yīng)

崔海龍

(內(nèi)蒙古呼和浩特婦幼保健院 內(nèi)蒙古呼和浩特 010020)

目的：觀察拔管前小劑量瑞芬太尼對預(yù)防全麻氣管拔管反應(yīng)的臨床效果。方法：選擇40例ASA分級Ⅰ、Ⅱ級的擇期非心臟手術(shù)的全麻患者，隨機(jī)分為對照組(C組)和瑞芬太尼組(R組)，每組20例。二組患者麻醉的誘導(dǎo)和維持方式相同。麻醉維持采用吸入異氟醚，靜脈微量泵持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.4μg/kg.min，術(shù)畢C組停用瑞芬太尼，R組持續(xù)泵注0.1μg/kg.min瑞芬太尼。分別記錄三組患者拔管前、拔管時、拔管后1 min、3 min、5 min等各時段的收縮壓、舒張壓、心率和拔管后1 min、3 min、5 min潮氣量、呼吸頻率、血氧飽和度的變化。結(jié)果：C組拔管前后血壓和心率相比差異有顯著性(P＜0.05)，R組拔管前后血壓和心率無顯著性差異(P＞0.05)。在拔管時及拔管后1 min、3 min、5 min等時段R組SBP、DBP、HR變化與C組比較下降明顯，差異有顯著性(P＜0.05或P＜0.01)。拔管后兩組患者VT、RR、Sp02均無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論：拔管前小劑量靜脈泵入瑞芬太尼能有效減輕拔管時的反應(yīng)。

瑞芬太尼;氣管拔管;心血管反應(yīng)

全麻后氣管拔管時可引起血壓劇增、心率增快等強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)［1-2］，這些反應(yīng)過度可引起心肌缺血、心率失常，過高的血壓還可引起手術(shù)部位出血。為了探討預(yù)防或減輕氣管拔管時引起心血管反應(yīng)的有效防治方法，我們對40例全麻病人隨機(jī)分為兩組進(jìn)行小劑量瑞芬太尼在氣管拔管時對心血管反應(yīng)預(yù)防的的觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料選擇2005年8月～2006年2月40例ASAⅠ～Ⅱ級的擇期非心臟手術(shù)的全麻患者。男23例，女17例，年齡在40±22歲。采用隨機(jī)抽樣的方法分為兩組：對照組(C組)和瑞芬太尼組(R組)，每組各20例，術(shù)前無精神、神經(jīng)疾病史，無嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病，未長期服用阿片或苯二氮卓類藥物。

1.2 麻醉方法術(shù)前0.5 h所有患者均肌注東莨菪堿0.3 mg，魯米那100 mg。兩組病例誘導(dǎo)方法相同，均靜脈注射異丙酚1.5～2.0 mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。經(jīng)口明視氣管插管，手術(shù)中間斷推注0.05～0.1 mg/kg維庫溴銨維持肌松，同時吸入0.6%異氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼01～0.4μg/kg.min維持麻醉，行機(jī)控呼吸，潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)12次/分，吸呼比(I∶E)為1∶1.5，手術(shù)結(jié)束前10 min停吸異氟醚。C組術(shù)畢停用瑞芬太尼，R組仍泵入瑞芬太尼0.1μg/kg.min至拔出氣管導(dǎo)管。拔除氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)：①自主呼吸良好，即呼吸運動正常和呼吸頻率≥8次/分，在吸入空氣條件下SpO2＞95%，VT＞6 m l/kg;②吞咽、咳嗽反射恢復(fù);③肌張力為Ⅲ～Ⅳ度;④患者蘇醒。患者達(dá)到拔管指征立即吸痰拔管。

1.3 觀察指標(biāo)分別記錄兩組患者拔管前、拔管時、拔管后1 min、3 min、5 min等各時段的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR);拔管后1 min，3 min，5 min的VT、RR及SpO2。病人自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、拔管時間和拔管后患者躁動情況。

2.結(jié)果

2.1 心血管變化拔管前，R組和C組的各項指標(biāo)值比較無顯著性差異(P＞0.05)。C組拔管時及拔管后1 min，3 min，5 min等時段的DBP、SBP和HR明顯增快，與拔管前比較有顯著性差異(P＜0.05);R組拔管時及拔管后1 min，3 min，5 min等時段的DBP、SBP和HR與拔管前比較差異無顯著性(P＞0.05)。在拔管時及拔管后1 min，3 min等時段R組SBP、DBP變化幅度小于C組，差異有顯著性(P＜0.05);HR變化與C組比較下降明顯，差異有極大顯著性(P＜0.01)，見表1。表1兩組患者拔管前后SBP、DBP、HR的比較(略)

2.2 通氣功能變化兩組患者拔管后1min，3 min，5 min的SpO2、VT及RR比較均無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 術(shù)后蘇醒情況及隨訪病人自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、拔管時間無顯著性差異(P＞0.05);C組有9例患者拔管時躁動明顯，與R組比有顯著性差異(P＜0.01);兩組患者拔管后5 min訴傷口疼痛，均給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h隨訪患者，C組有2例惡心嘔吐，R組無1例。表2病人術(shù)后恢復(fù)情況(略)

3.討論

全麻術(shù)后行氣管拔管對患者的生理影響尤其是心血管系統(tǒng)影響相當(dāng)劇烈，其發(fā)生心血管意外的機(jī)率和氣管插管時相近，也是患者術(shù)后發(fā)生急性心功能衰竭的重要誘因之一［1］。全麻后拔管時，因麻醉減淺、傷口疼痛、鼻及咽腔吸引、導(dǎo)管移動、甚至極小量的血液或分泌物刺激等因素可使體內(nèi)血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖、血管緊張素Ⅱ水平均升高。有作者測定拔管過程血漿中腎上腺素5 min內(nèi)從09 mol/kg-1迅速上升到1.4 mol/kg［2］。臨床表現(xiàn)為病人咳嗽，甚至持續(xù)性嗆咳，使胸內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及血壓升高和心率增快。嗆咳還使通氣量迅速下降，減低肺容量和拔管后功能殘氣量，導(dǎo)致長時間肺不張。理想的防治拔管時心血管反應(yīng)的藥物應(yīng)具備減慢心率，降壓迅速，心臟指數(shù)無明顯減少，重要臟器耗氧不增加，無組織毒性，停藥后回升快無反跳現(xiàn)象，蘇醒期躁動少等作用，現(xiàn)臨床無特別理想藥物。為了預(yù)防或減輕氣管拔管時呼吸和心血管的應(yīng)激反應(yīng)，研究最多的是靜脈或氣管內(nèi)注射利多卡因，或在拔管前靜注β腎上腺素受體阻滯劑、硝酸甘油、硝普鈉、阿片受體激動劑等，均能減輕氣管拔管引起的血流動力學(xué)改變［3-5］。而本研究采用瑞芬太尼，它是一種新型的阿片μ受體激動劑，因結(jié)構(gòu)中含有酯鍵易被血漿和組織中酯酶代謝，而具有起效快、清除快等特點，藥代學(xué)特點很適于臨床輸注給藥，不論輸注時間長短，停藥后藥效能夠很快終止，而不需考慮術(shù)后恢復(fù)延遲問題。瑞芬太尼的這些特性使它在臨床麻醉中得到廣泛應(yīng)用。有研究表明，接受瑞芬太尼麻醉(1μg/kg)的患者對氣管插管和外科手術(shù)刺激的反應(yīng)明顯小于接受芬太尼麻醉(3μg/kg)的患者，提示瑞芬太尼在抑制氣管插管和外科手術(shù)刺激所引起的心血管反應(yīng)方面比芬太尼更為有效，且無術(shù)后呼吸抑制的危險。Shajar等研究認(rèn)為手術(shù)結(jié)束時靜注瑞芬太尼1μg/kg可減弱氣管拔管時的動脈壓和心率的增加，有利于血液動力學(xué)的穩(wěn)定，但單次給藥后拔管時間延長。有報道瑞芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效劑量是0.05～0.15μg/kg.min。因此本研究中選擇0.1μg/kg.min作為觀察，發(fā)現(xiàn)拔管時小劑量持續(xù)泵入瑞芬太尼，拔管前后血壓、心率平穩(wěn)且對通氣、蘇醒無影響，能夠有效地減輕氣管拔管的反應(yīng)，這可能與瑞芬太尼能夠抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的分泌有關(guān)。同時瑞芬太尼有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，手術(shù)結(jié)束后，0.2μg/kg.min的瑞芬太尼輸注維持到氣管拔管，這種小劑量不會影響患者蘇醒，且減少因疼痛引起的躁動。因此R組病人躁動發(fā)生明顯低于C組。術(shù)畢持續(xù)輸注瑞芬太尼阿片類藥物常見的不良反應(yīng)為肌肉僵硬、惡心嘔吐、呼吸抑制，與劑量和輸注速度有關(guān)。本研究中未見一例肌肉僵硬，可能與推注速度較慢，劑量較小有關(guān)，因此未影響到患者的通氣功能及清醒質(zhì)量。由于瑞芬太尼持續(xù)輸注半衰期短，術(shù)畢血漿濃度很快下降，病人很快感到疼痛。本文結(jié)果也證實了這一點，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)及時開始。小劑量瑞芬太尼適用于全麻氣管拔管。在短時間內(nèi)充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，能夠有效減輕拔管過程中的反應(yīng)，安全可行。但是否適用于老年、體弱合并有心肺功能不全的患者仍值得進(jìn)一步探討。

［1］唐麗娟，陳棟梁.維拉帕米預(yù)防拔管期應(yīng)激反應(yīng)的效果觀察［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2001，4(21)：248-250.

［2］修培宏.術(shù)后氣管拔管的有關(guān)問題［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1996，6(17)：358-361.

［3］鄧曼麗，賈文娟，朱洪章，等.不同藥物預(yù)防拔管時心血管反應(yīng)效果比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，10(17)：574-576.

［4］陳銳，黃德衛(wèi)，趙春.艾司洛爾預(yù)防氣管拔管時心血管副反應(yīng)的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2005，18(2)：133-134.

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1009-6019(2015)01-0118-02