張軍

B超聯(lián)合宮腔鏡取出嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)中的應(yīng)用

張軍

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD) 是我國女性最常用的避孕措施之一，也是一種高效、安全、使用簡捷、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕方法[1]。隨著絕經(jīng)后取出IUD的婦女日益增多以及IUD類型的增加和使用年限的延長，在宮腔長期內(nèi)置可導(dǎo)致IUD部分或全部嵌入子宮肌層甚至漿膜層，嵌頓的發(fā)生率上升，大大地增加了取器難度[2]。筆者將2014年6月至2015年2月期間，我院門診取器42例患者，在B超引導(dǎo)下聯(lián)合宮腔鏡取出嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器36例，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月一2015年2月, 在我院門診婦產(chǎn)科就診42例IUD嵌頓患者。年齡24-58歲，平均年齡(41.3±4.7)歲；放置IUD后至診斷IUD嵌頓的時(shí)間為1至32年，平均(16.8±2.7)年；其中10年以下的8例 (17.4%)，10-20 年者21例(50 %)，超過20年者11例(26.2%)，其余2例不詳；絕經(jīng)前18例，絕經(jīng)后24例，其中絕經(jīng)1年內(nèi)有1例，絕經(jīng)1～2年12例，絕經(jīng)2年以上者為29例；IUD類型：T形6例，圓形12例，V型l0例，伽馬環(huán)12例，吉妮環(huán)2例；其中3例合并有子宮內(nèi)膜息肉，2例為外院取環(huán)后體檢發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器殘留嵌入肌層，穿透子宮肌層引起子宮穿孔者3例，12例為外院取環(huán)失敗轉(zhuǎn)入，2例患者患有子宮粘膜下肌瘤并嵌頓于肌瘤中，部分或全部嵌頓于子宮肌層的患者14例，患者均有不同程度發(fā)熱、下腹疼痛等臨床癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者在月經(jīng)干凈后4-8天，絕經(jīng)患者可不用限制時(shí)間。術(shù)前常規(guī)行B超及 X 線攝片，了解IUD形狀、位置，嵌入肌層的位置和深度，排除環(huán)異位。絕經(jīng)者術(shù)前連續(xù)1周應(yīng)用戊酸雌二醇1 mg，在手術(shù)前晚在陰道內(nèi)置入米索前列醇400ug，以達(dá)到軟化宮頸的目的，必在宮頸管內(nèi)置入弗雷氏尿管擴(kuò)張宮頸[3]。

1.3 手術(shù)方法 患者適度充盈膀胱后取膀胱截石位， B超檢查定位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，以2%利多卡因5 ml經(jīng)宮頸行表面麻醉。緩慢將宮腔鏡置入，仔細(xì)觀察宮頸管及官腔情況，了解IUD的形狀、位置以及嵌頓情況，初步診斷IUD完整，有無變形、斷裂、易位等，如有肌瘤，注意肌瘤與IUD之間的關(guān)系。定位后把取環(huán)鉗從操作孔伸入，對于完整、無嵌頓的環(huán)，用取環(huán)器直接勾取。對于有肌層嵌頓環(huán)右嵌頓較深者，夾住節(jié)育器的暴露部分或斷端，在B超監(jiān)護(hù)下用雙極汽化電極或電切環(huán)切開去除少許淺肌層，輕輕向左右兩側(cè)搖擺使環(huán)松動后，用止血鉗穩(wěn)妥夾住，徐徐退至宮頸口再緩慢拉出[4]。如若發(fā)現(xiàn)環(huán)有殘留或斷裂，應(yīng)在宮腔鏡協(xié)助下找到殘留的游離端， 通過深入宮腔鏡操作孔，將蟹抓鉗深入宮腔，直視下夾住殘留的IUD或游離端直至完整的取出。若為宮腔粘連包裹致IUD能暴露，在B超監(jiān)護(hù)下分離粘連，暴露IUD后取出。若宮腔鏡下未見到節(jié)育器，應(yīng)用B超了解IUD的位置，若完全嵌入肌層，且為殘留少部分節(jié)育器，未穿透漿膜，可選擇術(shù)后嚴(yán)密隨訪[5]。手術(shù)完畢應(yīng)馬上進(jìn)行盆腔攝片，確認(rèn)是否有IUD殘留。手術(shù)后，患者需臥床休息3天，同時(shí)應(yīng)用抗生素3至5天，每日進(jìn)行會陰擦洗2次，保持外陰清潔，電切后取出IUD者給予人工周期治療2-3個(gè)月。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 36例應(yīng)用大彎鉗鉗夾或取環(huán)鉤取出，4例在B超及腹腔鏡監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道成功取出，11例在B超監(jiān)護(hù)下用環(huán)狀電極電切內(nèi)膜及淺肌層后，用大彎鉗取出；其中有21例拉絲取出。36例手術(shù)成功者均無并發(fā)癥發(fā)生，6例術(shù)中宮腔鏡檢查：宮內(nèi)未見殘留節(jié)育器，B超監(jiān)護(hù)見殘留節(jié)育器完全嵌入肌層，患者均已絕經(jīng)。

2.2 術(shù)后隨訪 有4例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)做B超見子宮肌層內(nèi)有殘留環(huán)影，分別長約0.2 cm及0.3 cm，完全位于子宮肌層內(nèi)，1例患者為圍絕經(jīng)，子宮內(nèi)膜病理支持功能失調(diào)性子宮出血診斷，取環(huán)同時(shí)已行診刮術(shù)，經(jīng)調(diào)經(jīng)治療后，無不適；3例患者已絕經(jīng)，無陰道出血等不適主訴；隨訪半年至兩年無異常。其余患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

IUD的嵌頓不僅可發(fā)生在放置的過程中，還可發(fā)生在取出的過程中。有資料表明，取器困難的主要原因?yàn)镮UD的斷裂、殘留及嵌頓[6]。導(dǎo)致IUD嵌頓的原因一般有以下幾方面：有反復(fù)多次刮宮史或人工流產(chǎn)，哺乳期或子宮不利條件[7]。如子宮頸管狹窄、子宮過度傾屈、畸形或瘢痕時(shí)放置IUD容易致子宮損傷；IUD的型號過大，較大的IUD放置在子宮內(nèi)，時(shí)間一長對子宮造成慢性刺激，可導(dǎo)致內(nèi)膜局部缺血壞死，加之子宮的排異收縮，如環(huán)表面或環(huán)不光滑更易使子宮內(nèi)膜損傷，可使IUD嵌入子宮肌壁；絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平低，IUD相對過大，子宮萎縮，易引起嵌頓；IUD有放置時(shí)，子宮的位置不清楚，使IUD部分嵌入子宮肌層。B超監(jiān)視可以顯示IUD距漿膜層的距離和嵌頓肌層的深度，以及子宮周圍的情況，術(shù)前讓患者對手術(shù)情況有更清楚地了解和認(rèn)識，從而有效減少子宮的損傷，提高取器的成功率。

4.結(jié)論

總之，為減少IUD嵌頓的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握放置IUD指證，絕經(jīng)后及時(shí)取出IUD。若發(fā)生IUD嵌頓，應(yīng)在宮腔鏡直視下取出，術(shù)中可根據(jù)IUD具體位置和嵌頓的情況，選擇應(yīng)用B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)[8]，術(shù)畢應(yīng)作為常規(guī)檢查行B超或盆腔X線片，以確定有無殘留。

參考文獻(xiàn)

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(張掖市高臺縣人民醫(yī)院甘肅張掖734000)

摘要目的： 探討經(jīng)腹B超聯(lián)合宮腔鏡取出嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器 (IUD)的臨床價(jià)值及效果。方法： 對2014年6月一2015年2月，我院門診常規(guī)方法取節(jié)育器失敗，節(jié)育器宮內(nèi)嵌頓的42例患者，應(yīng)用B超聯(lián)合宮腔鏡進(jìn)行治療。結(jié)果：B超引導(dǎo)下聯(lián)合宮腔鏡取出嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器42例患者中36例成功，成功率達(dá)85.7%。手術(shù)操作時(shí)間平均18.7分鐘，出血量18.7ml(2.6-32.7ml)，36例術(shù)后無感染病例，2周后復(fù)查恢復(fù)良好。結(jié)論： B超聯(lián)合宮腔鏡取出嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器，可提高取出的成功率，有利于提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，值得推廣。

關(guān)鍵詞B超；嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器；宮腔鏡；手術(shù)

Objective： to investigate the clinical value and effect of abdominal ultrasonic combined with hysteroscopy in removing the intrauterine device (IUD).Methods： from June 2015 to February 2014, 42 patients with birth control device were failed in our hospital outpatient routine method, and were treated by B ultrasonic combined with hysteroscopy.Results： 36 cases of intrauterine birth control device with the combined hysteroscopy were successfully and the success rate was 85.7%. The average operation time was 18.7 minutes, bleeding volume 18.7ml (2.6-32.7ml), 36 cases without postoperative infection, 2 weeks after the recovery of good. Conclusion： ultrasound combined with hysteroscopy take out embedded meal intrauterine device (IUD), and improve the success rate of removal, is propitious to improve the operation accuracy, shorten operation time, reduce complications, reduce the patient's pain, worthy of promotion.

Keywordsthe intrauterine device of intrauterine device for intrauterine intrauterine device with ultrasonic and intrauterine device

【中圖分類號】R713.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)15-0048-01