駱紅山 胡靖琛

本院14006份住院病案終末質(zhì)量分析及對(duì)策

駱紅山 胡靖琛

目的 總結(jié)終末病案不合格原因,進(jìn)一步提高湖北省新華醫(yī)院病歷書(shū)寫質(zhì)量。方法 收集本院2014年1月～2014年6月14006份住院病歷統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)缺陷內(nèi)容及原因。結(jié)果 2014年1月～2014年6月本院仍有10份乙級(jí)病歷和7份丙級(jí)病歷，甲級(jí)病案率為99.88%。結(jié)論 應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)本院病歷書(shū)寫質(zhì)量培訓(xùn)，提高各級(jí)醫(yī)師對(duì)重要評(píng)估項(xiàng)目的重視,加強(qiáng)醫(yī)師的教育培訓(xùn)。

病案；終末質(zhì)量；統(tǒng)計(jì)；分析

病案具有醫(yī)療、研究、教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)及歷史等重要作用,提高病案書(shū)寫質(zhì)量是發(fā)揮病案信息作用的基礎(chǔ)［1］。隨著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量快速增長(zhǎng),病案也逐年增多,病案管理已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)管理、減少醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)院良好醫(yī)療環(huán)境的重要環(huán)節(jié)［2］。病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是醫(yī)療質(zhì)量的保障，病案質(zhì)量監(jiān)控對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)水平有重要意義。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案作用的變化,病案的質(zhì)量控制愈顯重要。本文收集湖北省新華醫(yī)院2014年1月～2014年6月住院病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題提出改進(jìn)工作的措施,以進(jìn)一步提高本院病歷書(shū)寫質(zhì)量，滿足病案質(zhì)量管理發(fā)展的需求。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2014年1月～2014年6月14006份住院病歷。

1.2 評(píng)審依據(jù) 依據(jù)2008版醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范和湖北省病歷書(shū)寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分分級(jí)：甲級(jí)≥90分,乙級(jí)＜90分且≥75分,丙級(jí)＜75分。甲級(jí)為合格病歷,乙級(jí)和丙級(jí)為不合格病歷。

1.3 質(zhì)控方法 質(zhì)控醫(yī)師對(duì)收回的住院病歷進(jìn)行逐一評(píng)審,對(duì)不合格的乙級(jí)和丙級(jí)病歷及時(shí)反饋給臨床住院醫(yī)師,督促其及時(shí)修改；對(duì)合格的甲級(jí)病歷,也向管床醫(yī)師反饋,抽時(shí)間到病案室進(jìn)行修改和完善。每月對(duì)上月全院住院病歷書(shū)寫質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì),將統(tǒng)計(jì)和分析結(jié)果上報(bào)到醫(yī)務(wù)部和質(zhì)量管理辦公室。醫(yī)務(wù)部每月將不合格的乙級(jí)和丙級(jí)病歷列入醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為。在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行公示，并與科室當(dāng)月績(jī)效掛鉤。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 收集統(tǒng)計(jì)各科病歷總數(shù)、甲級(jí)病歷數(shù)、乙級(jí)病歷數(shù)、丙級(jí)病歷數(shù)和甲級(jí)病案率，總結(jié)病歷存在缺陷內(nèi)容。

2 結(jié)果

2014年1月～2014年6月全院各科共有出院病案14006份，其中甲級(jí)病案13989份，乙級(jí)病案10份，丙級(jí)病案7份，甲級(jí)病案率99.88%。乙級(jí)病歷主要存在問(wèn)題：缺出院記錄4份；輸血同意書(shū)非本人簽名缺授權(quán)委托書(shū)3份；胃鏡同意書(shū)非本人簽名缺授權(quán)委托書(shū)2份；缺死亡病例討論1份。丙級(jí)病歷主要存在問(wèn)題：缺胃鏡同意書(shū)3份；缺手術(shù)記錄2份；缺病程記錄1份；缺磁共振增強(qiáng)同意書(shū)1份。合格的甲級(jí)病案存在的主要缺陷如下：（1）有醫(yī)囑，缺心電圖、CT、胸片、骨密度測(cè)定、病檢、眼底照相、磁共振、動(dòng)態(tài)腦電圖、彩超報(bào)告單等；（2）住院志醫(yī)師填寫的陳述者姓名與陳述者簽名前后不一致；（3）缺臨時(shí)和長(zhǎng)期醫(yī)囑；（4）首頁(yè)責(zé)任護(hù)士未簽名；（5）缺臨時(shí)醫(yī)囑；（6）住院志TPRBP空缺；（7）缺長(zhǎng)期醫(yī)囑；（8）首頁(yè)操作未填，首頁(yè)住院醫(yī)師姓名打“-”填寫不規(guī)范；（9）會(huì)診記錄單缺會(huì)診意見(jiàn)及建議；（10）首頁(yè)、醫(yī)囑打印不清晰；（11）住院志打印顛倒；（12）大病歷張冠李戴。

3 討論

3.1 原因分析 本院2014年1月～2014年6月期間仍存在乙級(jí)病歷和丙級(jí)病歷，且乙級(jí)和丙級(jí)病歷中缺失的內(nèi)容均為重要項(xiàng)目的缺陷。其中重要項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整性,不能客觀反映疾病的發(fā)生發(fā)展及診斷和治療的過(guò)程，會(huì)對(duì)患者的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響,可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。各級(jí)醫(yī)師必須警覺(jué),約束自己的醫(yī)療行為,對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目給以重視。

病歷缺陷出現(xiàn)的原因,本研究分析如下：（1）部分醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫不夠重視，法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，未認(rèn)識(shí)到病案在醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故評(píng)定中的法律依據(jù)作用,對(duì)簽署知情同意書(shū)和授權(quán)委托書(shū)不夠重視,導(dǎo)致缺失或書(shū)寫缺陷；（2）部分科室出院患者多，醫(yī)師數(shù)量不足，導(dǎo)致病歷不能及時(shí)完成；（3）部分醫(yī)師工作不認(rèn)真,責(zé)任心不強(qiáng),未及時(shí)檢查出院病案,造成醫(yī)囑或會(huì)診單缺失；（4）試用期醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，對(duì)《病案書(shū)寫基本規(guī)范》掌握不夠；（5）部分醫(yī)師基本功不扎實(shí)，基礎(chǔ)理論相對(duì)薄弱，診療計(jì)劃不具體，缺乏實(shí)質(zhì)內(nèi)容；（6）病案管理制度不嚴(yán),在收集和整理過(guò)程中時(shí)有遺漏重要資料情況；（7）報(bào)告單交接制度不嚴(yán)或有的患者出院后報(bào)告單未及時(shí)送還，造成報(bào)告單未及時(shí)粘貼于病案中；（8）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制薄弱，科室內(nèi)部缺乏質(zhì)量監(jiān)控，造成終末質(zhì)控工作量增加。

3.2 對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)全員教育、培訓(xùn) 病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到應(yīng)用,每個(gè)環(huán)節(jié)都有許多工作人員，包括醫(yī)生護(hù)士和病案管理人員等參與,病案管理技術(shù)人員應(yīng)更多學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí),臨床醫(yī)師也應(yīng)了解病案管理工作流程特點(diǎn)和病案、統(tǒng)計(jì)知識(shí)。因此,醫(yī)院應(yīng)有計(jì)劃、有組織地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn),包括專業(yè)知識(shí)、質(zhì)量管理方法及法律法規(guī)等專業(yè)教育或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)，例如國(guó)際疾病分類及手術(shù)操作分類的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),規(guī)范診斷名稱和手術(shù)操作名稱,組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病案書(shū)寫基本規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,提高法律意識(shí),增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí),提高參與質(zhì)量活動(dòng)的積極性和質(zhì)量管理能力。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí),提高素質(zhì),強(qiáng)化基本功訓(xùn)練,提高書(shū)面表達(dá)能力及綜合分析能力，提高病案書(shū)寫質(zhì)量［3］,并將病案質(zhì)量的好壞與科室的績(jī)效考核掛鉤。

3.2.2 健全醫(yī)院規(guī)章制度 完善的規(guī)章制度是確保病案質(zhì)量控制工作的根本保障。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需求,確定切合實(shí)際的病案管理規(guī)范,健全醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員的崗位職責(zé),同時(shí)依據(jù)管理規(guī)范及規(guī)章制度,將醫(yī)院的病案質(zhì)量管理落實(shí)到實(shí)處。制度的執(zhí)行既有嚴(yán)肅性又要人性化，不同階段執(zhí)行的方法不同，目的是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛［4］。

3.2.3 完善四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控 嚴(yán)格病案質(zhì)控是落實(shí)依法治檔的有效手段［5］。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等職能部門和各臨床、醫(yī)技科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案書(shū)寫、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技檢查等內(nèi)在質(zhì)量和外在管理質(zhì)量的重視程度及管理水平,是保證病案書(shū)寫質(zhì)量的關(guān)鍵因素。完善而強(qiáng)有力的管理組織,嚴(yán)格而有效的管理措施及統(tǒng)一的病案書(shū)寫規(guī)范,是寫好病案的可靠保障。因此針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題,醫(yī)院應(yīng)在全員參與的基礎(chǔ)上，建立和完善四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控組織。（1）科室一級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控：科室是保證病案質(zhì)量的基礎(chǔ)［6］，住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真及時(shí)地書(shū)寫病案,主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的病案質(zhì)量實(shí)行質(zhì)量控制,應(yīng)經(jīng)常性地自查和自控本病房的病案質(zhì)量,指導(dǎo)和督促住院醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)完成每一份住院病案,保證記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、真實(shí)?？浦魅位虿^(qū)主任醫(yī)師應(yīng)檢查、審核主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師病案質(zhì)量控制的結(jié)果,并負(fù)責(zé)分析有關(guān)資料,確定診斷及治療方案,提高病案內(nèi)涵質(zhì)量。（2）醫(yī)務(wù)處二級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控：醫(yī)務(wù)處是醫(yī)療行政管理主要部門,每月應(yīng)定期和不定期,定量和不定量地抽檢各病區(qū)病案,從中查出病案內(nèi)涵質(zhì)量各種問(wèn)題。（3）病案科工作人員的三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控：病案科管理人員對(duì)收取病案、整理病案、編目、歸檔、病案質(zhì)量檢查,有嚴(yán)格檢查把關(guān)的責(zé)任。病案檢查醫(yī)師應(yīng)對(duì)每份出院病案進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量檢查,主要包括病案的基本信息是否準(zhǔn)確完整、各級(jí)醫(yī)師的簽名是否齊全、病程記錄是否及時(shí)規(guī)范、輔助檢查報(bào)告單是否標(biāo)注等,定期將檢查結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療行政管理部門匯報(bào),并向相關(guān)科室和個(gè)人反饋檢查結(jié)果。將病案缺陷定期總結(jié)，針對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)水平［7］。（4）病案管理委員會(huì)四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：主任委員和副主任委員應(yīng)定期或不定期地普查與抽查全院各科病案,審查和評(píng)估各科的病案質(zhì)量,特別是內(nèi)涵質(zhì)量。如有乙級(jí)和丙級(jí)不合格病案或反復(fù)書(shū)寫病案不合格醫(yī)師,應(yīng)采取措施,進(jìn)行病案書(shū)寫的基本功訓(xùn)練。應(yīng)發(fā)揮病案管理委員會(huì)的權(quán)威作用,不斷提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量和管理質(zhì)量。

3.2.4 定期總結(jié)和反饋 醫(yī)務(wù)部應(yīng)每月將病案質(zhì)量檢查結(jié)果匯總,召開(kāi)病案質(zhì)量反饋會(huì),通報(bào)病案存在缺陷,展開(kāi)討論,對(duì)發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題及共性問(wèn)題進(jìn)行分析,以利進(jìn)一步改進(jìn)。落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制,對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的不合格的乙級(jí)和丙級(jí)病歷向科室反饋,予以處罰,對(duì)評(píng)出的優(yōu)秀病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3.2.5 可持續(xù)性改進(jìn) 病案室質(zhì)控醫(yī)師從事的是日常質(zhì)量監(jiān)控工作，承擔(dān)主要的質(zhì)控工作。由于個(gè)人的專業(yè)限定，因此在質(zhì)控工作中應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的聯(lián)系。應(yīng)更重視運(yùn)行病案質(zhì)量監(jiān)控,抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，定期到病區(qū)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量［8］。可持續(xù)改進(jìn)是促進(jìn)病案質(zhì)量不斷完善和提高的有效措施，對(duì)于質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)收集流程在運(yùn)行方面的資料，剖析流程與出現(xiàn)問(wèn)題的聯(lián)系，并尋找更嚴(yán)謹(jǐn)、先進(jìn)的流程和工作方式，從而提高病案管理及質(zhì)量監(jiān)控水平。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.007

湖北 430015 湖北省新華醫(yī)院病案室 （駱紅山 胡靖?。?/p>