闞雪鋒， 熊 斌， 鄭傳勝， 李 林， 劉一鳴， 錢 坤

在肝癌的局部治療中，影像引導下的射頻消融術（RFA）近年來在臨床得到快速發(fā)展并取得良好的療效［1-2］。B型超聲（B超）和CT依然是目前最常用這2種影像引導方法在RFA治療肝癌的應用上均有不足，這也在一定程度上制約著RFA治療肝癌的發(fā)展。有一類位于膈頂部、包膜下、膽囊旁肝腫瘤病灶，在B超下顯示欠完整或欠清晰，行經皮肝穿RFA治療時常難以徹底消融，而且風險高。其在CT引導下行經皮肝穿RFA，又需反復定位穿刺，易產生出血等并發(fā)癥。對于這類病灶，我們采用B超引導進針，繼而CT精確定位行RFA。我科2013年1月—2014年7月收治15例肝腫瘤患者，20個病灶，其均在B超下顯示欠完整或欠清晰，我們使用B超和CT雙導向方法，對20個病灶成功行經皮肝穿RFA治療，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 15例患者的20個肝腫瘤病灶，均在B超及CT雙導向下行經皮肝穿RFA，其中1例患者為結腸癌肝轉移，14例患者為原發(fā)性肝癌，男14例，女1例，年齡29～64歲，平均52歲。肝腫瘤最大直徑為1.0～5.0 cm。9例患者術前相關腫瘤標志物明顯升高。

1.1.2 使用的儀器設備 Siemens somaton sensation 16排螺旋CT。Siemens Acuson X300超聲。美國Rita公司生產的RFA系統(tǒng)，射頻電極針為16G Rita單極或14GRita多極RFA針。

1.2 方法

1.2.1 RFA的術前準備 15例肝腫瘤患者均先行經導管肝動脈化療栓塞術（TACE），栓塞材料為碘油和化療藥物混懸乳劑聯合明膠海綿顆粒。術后1周給患者復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能，了解有無肝RFA的禁忌證。同時行肝臟CT平掃及B超檢查，以了解肝腫瘤的位置及大小。

1.2.2 RFA的實行方法 結合肝臟B超及CT檢查的結果，綜合分析確定穿刺點，首先在B超導向下穿入16G Rita單極或14G Rita多極RFA電極，使其接近病灶，再在CT導向下進針并逐漸展針。通過CT掃描的橫斷位及三維重建圖像了解針尖的位置，觀察其與鄰近組織或器官的關系，并調整針尖位置，使RFA的消融范圍超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm。對有些形態(tài)不規(guī)則的肝腫瘤，可設置2～3個消融點，精準完成RFA治療。術中使用生理鹽水250 ml加氟比洛芬酯注射液10 ml靜脈滴注鎮(zhèn)痛。

1.2.3 RFA術后療效評價和隨訪 術后1個月復查肝臟增強CT（圖1）或肝臟增強MRI或超聲造影檢查，其后每隔2～3個月復查1次，同時每次復查腫瘤標志物，綜合判斷療效。

圖1 經B超和CT導向行RFA過程

①TACE術后1周復查肝臟B超，肝腫瘤前方有膽囊遮擋（膽囊：細箭；腫瘤：粗箭）；②超聲引導下RFA針避開膽囊穿刺，使RFA針接近病灶（RFA針：白箭所指）；③CT導向下展針完畢后復查CT橫斷位圖像（RFA針：白箭）；④CT圖像重建的冠狀位圖像，進一步了解RFA針尖的位置（RFA針：白箭）；⑤肝腫瘤RFA后1個月復查肝臟增強CT，腫瘤無強化（肝腫瘤：白箭）

2 結果

20個肝腫瘤病灶均在B超及CT雙導向下精準穿刺成功，順利完成RFA。經RFA治療的20個肝腫瘤病灶在術后隨訪復查期間行相關影像學檢查未見有明顯腫瘤殘存。采用mRECIST評價標準評價，其治療效果為完全緩解（CR）。15例患者中，9例患者術前相關腫瘤標志物升高，經RFA治療后，9例患者腫瘤標志物均在1個月內逐漸降至正常范圍。15例肝腫瘤患者均未出現RFA治療的相關并發(fā)癥。

3 討論

在肝癌的局部治療中，RFA是替代外科手術切除的一種有效療法［4］。在幾種經皮的消融方法中，RFA目前是被認為效果最好的一種［5］。然而，RFA后腫瘤的殘存導致局部復發(fā)仍然是一個嚴重的問題并制約其發(fā)展。一系列研究表明，腫瘤的大小、位置及病灶的邊緣消融＜0.5 cm是腫瘤復發(fā)的危險因素［6-9］。腫瘤較大及位置靠近包膜和膈頂部可導致腫瘤難以徹底消融，這些部位往往有氣體遮擋。有些患者肝硬化導致肝萎縮都會使其在B超下顯示欠完整或欠清晰，難以精準穿刺布針。而CT又需反復定位穿刺，操作時間長，對患者輻射大，易出現出血等并發(fā)癥。B超及CT雙導向正好可以克服這些缺點。本組20個這類在B超下顯示欠完整或欠清晰的肝腫瘤病灶，分別在雙導向下行經皮肝穿RFA治療，所有病灶均精準穿刺成功，順利完成RFA。15例患者均有著良好療效，而且未出現治療相關并發(fā)癥，提示對一些在B超下顯示欠完整或欠清晰的肝腫瘤病灶，在B超及CT雙導向下行RFA有著較好的療效，而且安全快速。

在B超引導下行經皮肝穿RFA，可實時調整穿刺的角度，以及觀察與相鄰臟器的關系，避開大的血管進針，并可多切面定位指導消融，且有價廉、無輻射等優(yōu)點。但氣體、骨骼、胃腸道、碘油等可影響B(tài)超下觀察病灶的視野，導致消融不徹底或損傷鄰近組織或器官，CT則不受這些因素影響，其可準確顯示針尖的位置，了解與周圍組織或臟器的關系。對一些在B超下顯示欠清晰或欠完整的病灶，可先在B超導向下穿入射頻消融針，使其接近病灶，當針尖快到達病灶時，再在CT引導下進針并逐漸展針，通過CT掃描橫斷位及三維重建的圖像調整針尖的位置，使消融的范圍盡量超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，如病灶形態(tài)不規(guī)則，可設計多點消融，以免遺漏消融。故通過雙引導這種方法可精確完成對這類在B超下顯示欠完整或欠清晰的肝腫瘤病灶的RFA治療。

單獨CT引導下的經皮肝穿RFA，易受呼吸影響，不能實時監(jiān)測，往往需反復CT掃描，多針穿刺，對患者肝功能損傷大，易出現出血等并發(fā)癥。雖然現在有CT四維電磁導航技術下穿刺的報道［10］，但尚未普及應用，而且對于較深部位的腫瘤病灶，使用此導航引導有一定的難度。有文獻報道［11］，對位于肝臟膈頂部、包膜下、膽囊旁等特殊部位的惡性腫瘤，可給患者行全麻，然后在麻醉機呼吸暫停模式的幫助下行CT引導下的經皮肝穿RFA。雖然此法可以有效地防止呼吸活動對RFA針穿刺定位精準度的影響，但其仍然不能實時監(jiān)測穿刺并增加患者麻醉相關的風險。另外在全麻下行經皮肝穿RFA，無法通過觀察患者疼痛癥狀去了解RFA對膈肌和膽囊損傷的可能。而B超和CT雙導向下的RFA，無需全麻，可實時監(jiān)測調整RFA針。其不僅快速、精準，而且并發(fā)癥少。本組無一例RFA治療的相關并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對在B超下顯示欠清晰或欠完整的肝腫瘤病灶，使用B超和CT雙導向這種技術方法，可以更加精準地完成RFA治療，且并發(fā)癥少。有較高的臨床應用價值，值得臨床推廣。

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