羅翠云 裴思麗

(泉州解放軍第一八零醫(yī)院血液凈化中心 福建 泉州 362000)

現(xiàn)階段臨床上比較有效的血液透析血管通路就是自體動靜脈內(nèi)瘺，它對于血液透析患者而言，相當(dāng)于一條"生命線"。其使用年限的長短不僅依賴于血管條件，還取決于內(nèi)瘺穿刺方法，不恰當(dāng)?shù)拇┐虝黾觾?nèi)瘺血管的損傷，容易出現(xiàn)血管瘤、狹窄等并發(fā)癥。目前動靜脈內(nèi)瘺主要有3種穿刺方法，分別為扣眼法、區(qū)域法和繩梯法［1］?？垩鄞┐谭ㄊ敲绹I臟病臨床實(shí)踐指南中推薦的方法［2］，被認(rèn)為是預(yù)防內(nèi)漏血管瘤最理想的方法。筆者總結(jié)了本科室應(yīng)用鈍針扣眼穿刺法的體會，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年3月～2014年12月之間于我院血液凈化中心接受扣眼穿刺法的血液透析60例患者作為研究對象，其中女性22例，男性38例，年齡18～61歲，平均年齡48.4歲。其中，慢性腎炎41例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病4例，均為自體動靜脈內(nèi)瘺。60例患者中，4例患者動靜脈條件均差，15例靜脈血管條件差，內(nèi)瘺使用時間為3個月～6年，平均1.5年。

1.2 穿刺方法

1.2.1 準(zhǔn)備工作鈍針扣眼穿刺法不同于以往的穿刺模式，所以護(hù)理人員在穿刺前需要主動和患者溝通，向其講解鈍針扣眼穿刺法和常規(guī)穿刺方法的不同之處，進(jìn)而取得患者與家屬的支持、理解和配合。

1.2.2 首次穿刺選擇的護(hù)士必須具有豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)，仔細(xì)評估動靜脈穿刺點(diǎn)與內(nèi)瘺，內(nèi)瘺吻合口與動脈穿刺點(diǎn)的距離應(yīng)當(dāng)超過3cm，靜脈應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離動脈穿刺點(diǎn)，靜脈與動脈兩個穿刺點(diǎn)間的距離超過10cm，首先進(jìn)行靜脈穿刺，針尖朝上、向右或者向左傾斜，進(jìn)入時與皮膚呈20～250，見血之后，將角度放低，平行推入，用膠布將穿刺針固定(u型固定法)，并且通過相同的操作進(jìn)行動脈穿刺與穿刺針固定。

1.2.3 后續(xù)穿刺將穿刺點(diǎn)的血痂徹底清除后再開始穿刺，否則難以從同一穿刺點(diǎn)插入穿刺針，而且容易導(dǎo)致局部穿刺點(diǎn)滲血。所以，每次穿刺前先叮囑患者用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，再用濕潤的無菌棉球濕潤血痂30分鐘以上，護(hù)士用棉簽消毒兩遍，消毒時用棉簽輕輕將血痂擦掉，若血痂還未去除可用20ml注射器的針帽將針眼處附著的血痂輕輕剝?nèi)ィ瑢ζつw行二次消毒，根據(jù)"三同原則"［3］，也就是相同的進(jìn)針深度，相同的進(jìn)針角度，相同的穿刺點(diǎn)，重復(fù)穿刺8～12次之后，皮下隧道－扣眼就形成了。之后采用鈍針穿刺，根據(jù)"三同原則"由扣眼處將鈍針緩緩旋轉(zhuǎn)推入，若有阻力，可對針頭加以捻轉(zhuǎn)，也就是沿著皮下固定隧道向血管內(nèi)滑入。

1.2.4 穿刺技巧①首次穿刺前，責(zé)任護(hù)士需要囑咐患者記住擺放穿刺側(cè)手臂的姿勢、角度與方向，有助于順利完成穿刺，使患者的緊張情緒得到緩解，另外也可以將患者皮膚上的小標(biāo)志，如瘢痕等作為參照物。②相同時間段內(nèi)，同一護(hù)士不應(yīng)建立過多皮下隧道，避免將隧道點(diǎn)記錯或記混。③鈍針穿刺時，除了要糾正以往進(jìn)針較快的習(xí)慣，還需要注意有無進(jìn)入血管的突破感［4］。④皮下隧道建立成功改為鈍針穿刺后，一組標(biāo)記為AB點(diǎn)，同法另行建立一組標(biāo)記為CD點(diǎn)，兩組交替使用，指導(dǎo)患者熟記AB、CD點(diǎn)的使用，如每周兩次為周一、周四的患者，周一使用AB點(diǎn)，周四使用CD點(diǎn)。⑤選擇另一名護(hù)士對操作過程進(jìn)行觀察，注意準(zhǔn)確的穿刺深度、角度與部位，保證主要護(hù)士不在的情況下也能順利完成穿刺。護(hù)士之間交接之后，定人穿刺的時間需至少維持1個月，不可經(jīng)常更換護(hù)士，增加穿刺難度，甚至形成血腫或者破壞隧道。

2.結(jié)果

60例均在2－3個月形成扣眼，3例17G銳針穿刺時出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，改用16G鈍針穿刺后滲血停止;2例針眼處有滲液，經(jīng)處理均已好轉(zhuǎn);本組患者有較高的穿刺成功率，較少形成血腫，而且降低了發(fā)生血管瘤的可能性，減輕了患者的疼痛與焦慮程度［6］，顯著提高了患者的滿意度。

3.討論

目前臨床中應(yīng)用最為廣泛的動靜脈穿刺方法就是鈍針扣眼穿刺法，它改變了傳統(tǒng)的穿刺模式，無需輪流更換穿刺部位，被廣大臨床醫(yī)護(hù)人員與眾多學(xué)者認(rèn)為是有效避免發(fā)生內(nèi)瘺并發(fā)癥的一種穿刺方法，值得在動靜脈內(nèi)瘺血管條件差的血透患者中推廣應(yīng)用［5］。鈍針扣眼穿刺法的特點(diǎn)就是每次均以相同的深度、角度和進(jìn)針點(diǎn)穿刺，直到有固定隧道形成后以鈍針取代原本的穿刺針［6］。不僅具有穿刺成功率高，減輕患者的疼痛的優(yōu)點(diǎn)，而且不會嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)膜，使血管的纖維化程度減輕，減少或避免發(fā)生血管瘤與血管管腔狹窄，對內(nèi)瘺血管長度無較高要求，絕大部分人的血管條件均適合，是一個較為理想的穿刺法。

［1］葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實(shí)踐［M］.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:133－136.

［2］VascularAccessWorkGroup.Clinicalpracticeguidelinesforvascular access［J］.AmJKidneyDis，2001，37(Suppll):S248 － S273.

［3］王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，等.穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］;中華護(hù)理雜志，2012，44(2):180 －181.

［4］丁春玲，馬崢嶸，孫靜靜.鈍針扣眼法穿刺成功技巧淺析［J］.臨床護(hù)理雜志，2013，(5):77－78.

［5］沈衛(wèi)利，沈丹琴.鈍針扣眼穿刺法在自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士:學(xué)術(shù)版 (中旬刊)，2014，(3):126－127.

［6］王文娟，應(yīng)迎娟，吳春燕，等.鈍針對預(yù)防內(nèi)瘺扣眼法穿刺并發(fā)癥的效果研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志:中旬版，2010，(9):26－27.