舒向暉

(雙流縣第二人民醫(yī)院外四科 四川 雙流 610213)

近年來，隨著腔內泌尿外科技術的不斷發(fā)展，特別是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的推廣和應用為尿道結石的治療提供了新的方法和思路。我院自2009年3月～2013年11月應用此技術治療男性尿道結石20例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料:本組20例，均為男性，年齡21～63歲，平均41.6歲。其中前尿道結石6例，后尿道結石14例。結石約0.4cm×0.5cm～1.0cm×1.5cm大小，結石嵌頓5～36h，患者因尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿滴瀝或尿潴留就診，查體見:膀胱區(qū)膨隆，輕微壓痛，叩診呈濁音，結石可在陰莖部、會陰部或肛門指檢時觸及。18例術前經X線、B超檢查明確結石大小、部位及數(shù)目，另外2例X線、B超未發(fā)現(xiàn)結石，行盆腔CT發(fā)現(xiàn)前列腺部結石嵌頓。

1.2 手術方法

所有患者均采用硬脊膜外麻醉，取截石位，應用德國 WolfF8.0/9.8輸尿管鏡以及瑞士EMS氣壓彈道碎石機，液壓灌注泵，Wolf鱷嘴取石鉗。整個手術過程在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進行。常規(guī)消毒鋪巾后，灌注泵連續(xù)注水擴張的情況下，直視下經尿道外口置入輸尿管鏡并推進至結石部位，操作孔插入1.0mm氣壓彈道碎石探針觸及結石，將結石壓向尿道側壁，使結石相對固定，腳控啟動碎石，從結石中間開始逐漸使之粉碎，盡量將結石擊碎至3mm以下。對前尿道結石通常需要助手幫助固定陰莖和結石，在尿道內直接擊碎，擊碎后可完全沖出。后尿道結石在碎石時，應減小灌注壓力至能清楚看見結石為止，防止結石沖回膀胱。如果后尿道結石沖回膀胱，可繼續(xù)行經尿道膀胱碎石。稍大的碎石片用取石鉗取出，如果結石碎片較多可用膀胱鏡鞘接Ellik沖洗器吸出膀胱內碎石。術后常規(guī)放置Foleys導尿管，24～48h拔除，所有病例術后均使用抗生素控制感染。

2.結果

20例患者結石均成功擊碎并排出，手術時間8～30min，術后1～2d有輕微的肉眼血尿，拔除尿管后患者排尿通暢，復查KUB均未發(fā)現(xiàn)有結石殘留，術后3～5d治愈出院。所有患者術后均無尿道撕裂、穿孔、膀胱損傷、感染等近期并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪3～6月，均排尿通暢，無尿道狹窄、結石復發(fā)等遠期并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

男性尿道結石是泌尿外科急癥之一，常常需要急診手術。尿道結石較其他部位結石少見，分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。原發(fā)性尿道結石較繼發(fā)性尿道結石少見，多發(fā)生在尿道狹窄、憩室、異物等病變基礎上。繼發(fā)性結石絕大多數(shù)來自上尿路結石或膀胱結石下降并嵌頓在尿道內所致。男性尿道結石最容易嵌頓于尿道管腔膨大的部位和管腔生理學狹窄部位的近側，故多見于前列腺部尿道、球部尿道、和尿道舟狀窩。結石阻塞尿道時可出現(xiàn)排尿困難，甚至發(fā)生急性尿潴留。治療方法主要根據(jù)設備條件及醫(yī)生經驗進行選擇，對于后尿道結石，傳統(tǒng)方法使用金屬尿道探子或金屬導尿管將結石推入膀胱以緩解尿潴留，再行ESW L或大力碎石鉗夾碎結石取出。而對于前尿道結石位于舟狀窩者可鉗取或夾碎后取出，有困難者可切開尿道外口取出。位于球部及懸垂部的結石，一般先注入潤滑劑，然后采用擠捏、液壓、取石及套石等方法取石。傳統(tǒng)方法處理時往往因結石粗糙、嵌頓導致尿道局部炎癥水腫而損傷尿道，造成尿道出血、黏膜撕裂甚至假道形成。傳統(tǒng)方法失敗者甚至采用尿道切開取石術，術后易出現(xiàn)尿道狹窄，尿道瘺管等并發(fā)癥［1］。ESWL是一種比較安全的方法，但并非毫無損傷，沖擊波及X線輻射可對睪丸造成損傷［2］，同時，療效不確切，個別患者需行2次以上碎石才能成功。

1977年GOODMAN等［3］首先報道將輸尿管鏡應用于臨床，由于其具有損傷小、恢復快、可反復進行的優(yōu)點，且鏡鞘本身及操作中的液壓沖洗，對結石所引起的尿道炎性狹窄具有擴張作用，因此得到廣泛的應用。目前，通過輸尿管鏡取石已成為治療泌尿系結石的重要手段。近年來對于體外沖擊波定位困難的尿道結石，用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療屢有報道，都有很高的成功率，較其他方法有明顯的優(yōu)越性。

氣壓彈道碎石技術是20世紀90年代發(fā)展起來的一種新型、高效的腔內碎石術，現(xiàn)已廣泛用于輸尿管結石的治療［4］。它的工作原理是通過壓縮空氣產生的能量使"子彈體"沖擊針轉變?yōu)闄C械能，最后通過碎石金屬探桿沖擊結石而達到碎石效應。應用氣壓彈道碎石術具有以下優(yōu)點:①能量傳遞過程中不產生熱力，不會出現(xiàn)熱損傷。②男性尿道結石均為嵌頓性結石，原位碎石率高，碎石效力強。③在直視下進行操作，減少了盲目性，使碎石成功率增高，同時也可避免器械對尿道的直接損傷。④男性尿道與輸尿管腔有相似性，在熟練運用輸尿管鏡技術的基礎上，易于掌握該技術。⑤碎石效力強，時間短，較其他腔內碎石更有效。周水根等［5］認為超聲碎石、液電碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石中氣壓彈道碎石效率最高，對黏膜損傷最小。手術操作中應注意以下幾點［6］:①輸尿管腎鏡始終應在直視并注水的情況下進鏡，保證視野清晰。②碎石過程中碎石探桿頭部要保持在視野中央，不可盲目踩碎石機氣動足踏開關，以免造成尿道損傷。③盡量不去鉗夾取石，應將結石碎至足夠小后利用水流沖出。④碎石過程中在保證視野清晰的前提下，保持沖洗水壓最小。⑤碎石時碎石探針頭部應將結石稍壓向尿道壁，盡量原位碎石，以免結石移動。

綜上所述，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療治療男性尿道結石具有安全，高效，容易操作的特點，值得推廣，可作為治療男性尿道結石的首選方法。

［1］吳階平主編.泌尿外科［M］.濟南:山東科技出版社，1993:629－630.

［2］陳業(yè)輝，余安迪，王邦宏，等.低能沖擊波治療成年男性尿道結石的探討(附12例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，1997，12(6):334.

［3］GOODMAN TM.Ureteroscopy with rigid instruments in the m－ anagement of distal ureteral disease［J］.J Urol，1984，(132):250 － 254.

［4］邱少鵬，鄭克立，肖克峰，等.輸尿管鏡下腔內碎石術的臨床觀察［J］. 臨床泌尿外科雜志，1996，11(1):30.

［5］周水根，孫西釗，葉章群.體內碎石術的原理與臨床應用［J］.臨床泌尿外科雜志，2000，15(7):334.

［6］趙啟華，何秉勛，許亞宏，等.輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術治療男性尿道結石27例［J］.四川醫(yī)學，2005，26(10):1067.