劉彩霞李躍

(山西省大同市第三人民醫(yī)院 山西大同 037008)

25例糖尿病足患者治療護(hù)理與預(yù)防的臨床分析

劉彩霞李躍

(山西省大同市第三人民醫(yī)院 山西大同 037008)

目的：通過(guò)對(duì)27例糖尿病足的治療、護(hù)理，以減少發(fā)生糖尿病足而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成、深部組織破壞以致影響病人工作、生活質(zhì)量。方法：傷口創(chuàng)面采用"蠶食法"清創(chuàng)，用0.1%-0.2%自制的"胰島素8個(gè)單位+慶大霉素8萬(wàn)單位+山莨菪堿注射液4ml+生理鹽水500ml"溶液渦流式?jīng)_洗，同時(shí)抗感染、控制血糖、控制飲食、改善微循環(huán)和心理支持;預(yù)防方法：從早期指導(dǎo)低危者著手、定期監(jiān)測(cè)血糖、經(jīng)常檢查足部、日常足部護(hù)理及畢格爾式運(yùn)動(dòng)法。結(jié)果：25例患者3-6月傷口逐漸愈合良好出院，2例下肢壞疽嚴(yán)重和雙足凍傷兩趾壞死患者轉(zhuǎn)入骨科做截肢和截趾術(shù)。結(jié)論：通過(guò)對(duì)27例糖尿病足患者的治療護(hù)理及有效地避免了患者截肢致殘的危險(xiǎn)治療，效果良好治愈率93.6%。但療程較長(zhǎng)3-6個(gè)月，提示糖尿病足要早期診斷，早期治療，特別是早期預(yù)防更為重要。

糖尿病足;治療護(hù)理;預(yù)防

李仕明將由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺(jué)、合并感染的足稱(chēng)為糖尿病足。糖尿病足常導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞，嚴(yán)重影響糖尿病人的工作和生活質(zhì)量，是糖尿病致殘致死的重要原因之一。我院自2000年--2013年以來(lái)收治了27例糖尿病患者給予積極的治療護(hù)理，有效地避免了患者截肢致殘而帶來(lái)的巨大痛苦，療效良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1.臨床資料

27例病人中21例為女性，6例為男性，年齡最小者43歲，最大者78歲，均為糖尿病2型(符合WHO規(guī)定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))，糖尿病史8-15年，空腹血糖12.5-24mmol/L，糖化血紅蛋白11.2%-17.5%，其中下肢壞疽1例，左拇指甲溝炎1例，掌趾膿包1例，雙足凍傷1例，其余均為足感染，創(chuàng)面感染參照1995年全國(guó)糖尿病會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)，其中I級(jí)12例表面局沖淡皮膚水皰，糜爛及淺表潰瘍;II級(jí)6例，潰瘍深達(dá)肌肉、肌腱、韌帶;III級(jí)5例，感染形成膿腔及竇冀竇道，深達(dá)骨質(zhì);IV級(jí)4例，部分足趾壞疽發(fā)黑。

2.治療方法

2.1 傷口換藥：

用3%過(guò)氧化氫(雙氧水)沖洗創(chuàng)面，用無(wú)菌剪刀剪去壞死組織，其原則是：與正常組織結(jié)構(gòu)疏松的先清除、干性壞死的后清除，清除壞死組織以不損傷正常組織或不出血為宜，對(duì)壞死組織過(guò)多的創(chuàng)面采用："蠶食法" --少量多次清創(chuàng)，再用生理鹽水500ml加入慶大霉素8萬(wàn)單位，山莨菪堿注射液4ml，胰島素8個(gè)單位渦流式?jīng)_洗傷口，然后用雷夫奴爾紗布濕敷，每日換藥兩次(后期改為每日一次或隔日一次)直至痊愈。

2.2 治療護(hù)理：

(1)控制感染：醫(yī)學(xué)界人士通過(guò)糖尿病復(fù)雜的病因和發(fā)病機(jī)制研究，認(rèn)為現(xiàn)階段對(duì)糖尿病治療措施綜合性的：抗感染、改善代謝、中藥活血化瘀、補(bǔ)血生肌、降血脂、擴(kuò)血管等可改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，提高病人自身抗病能力、促進(jìn)組織再生等，保證有效抗生素的輸入并給以支持治療，防止足部及下肢感染加重、發(fā)黑而出現(xiàn)敗血癥的最有效的措施之一。

(2)飲食控制：正確的飲食指導(dǎo)是控制血糖的基礎(chǔ)，參照："DM營(yíng)養(yǎng)治療原則與膳食指南"在不增加腎臟負(fù)擔(dān)的前提下日主食要定量，可選擇粗雜糧，如：莜面、蕎麥面、燕麥面，大米、小米等，，合理安排飲食與營(yíng)養(yǎng)師共同制訂飲食計(jì)劃，每為促進(jìn)傷口的愈合，每日可給雞蛋、魚(yú)湯等。具體安排如下：早餐牛奶或豆?jié){250ml，雞蛋1個(gè)，主食1兩;午餐瘦肉75g，魚(yú)湯100g，蔬菜300g，主食2兩;晚餐雞蛋1個(gè)，蔬菜300g，主食2兩。規(guī)勸病人盡量不吃水果或少吃水果，如蘋(píng)果、李子、橘子等，可以在兩餐之間或睡前作為加餐，并增加膳食纖維如芹菜、黃瓜、西紅柿以及海藻類(lèi)食物等。每日食物熱量按碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%的比例制定飲食處方，按1/5.2/5.2/5的比例分配飲食。用粗雜糧代替精細(xì)糧，以延續(xù)餐后血糖的升高，經(jīng)醫(yī)患積極配合，患者的血糖控制在正常范圍，從而促進(jìn)了傷口的早日愈合。

(3)控制血糖：糖尿病足患者控制血糖很關(guān)鍵。要定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，若血糖長(zhǎng)期不能控制在正常范圍，血糖升高形成大量糖基化終產(chǎn)物，引起氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血管收縮，抗血栓能力下降，血管基質(zhì)增生，最終會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。因此患者必須在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥物或皮下注射普通胰島素(或諾和靈R胰島素)，胰島素可以使末梢組織及肝臟攝取葡萄糖增強(qiáng)并使肝糖原分解減少，所以每餐前注射胰島素能較好的調(diào)整血糖。血糖一般都能降至正學(xué)范圍(空腹血糖3.9-6.1mml/L)?？刂蒲堑耐瑫r(shí)，還要防止發(fā)生低血糖反應(yīng)，并向患者解釋低血糖反應(yīng)發(fā)生的癥狀，如心慌、手顫、出冷汗等。如發(fā)生了低血糖時(shí)，不要驚慌，可以先吃點(diǎn)兒餅干或糖果或喝些糖水，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)一步處理。

(4)改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：一般選用中藥制劑如疏血通注射液、硫辛酸注射液或復(fù)方丹參注射液等靜脈輸注以擴(kuò)張血管，活血化瘀改善微循環(huán)。糖尿病患者出現(xiàn)微小血管病變，主要是PAS陽(yáng)性物質(zhì)沉積于內(nèi)皮下，引起毛細(xì)血管基底膜增厚，有高度特異性，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)血管也可用甲鈷胺注射液靜脈輸注和肌肉注射維生素B1、維生素B12。

(5)心理支持：由于病程較長(zhǎng)且又擔(dān)心截肢以及住院費(fèi)用等，患者總是處于煩躁、抑郁、恐懼狀態(tài)，這樣可以引起體內(nèi)生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素的分泌增加，從而進(jìn)一步引起血糖增高，造成惡性循環(huán)。護(hù)理人員要向患者解釋說(shuō)明負(fù)性心理對(duì)傷口愈合的影響，正性心理可以調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫力的作用，采用疏導(dǎo)和鼓勵(lì)的方法調(diào)動(dòng)其正性心理。如每日換藥將創(chuàng)面好轉(zhuǎn)的信息反饋給患者和家屬，形成一種良好的心理氛圍，同時(shí)注意調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，建立共同參與的新型護(hù)患關(guān)系。同時(shí)為患者提供細(xì)致的生活護(hù)理，使患者情緒穩(wěn)定，以利于進(jìn)一步治療。

3.療效

本組27例糖尿病足病人經(jīng)上述治療護(hù)理后，血糖控制良好(餐后血糖＜11.1mml/L)，糖化血紅蛋白6.5%-8.3%患者能以樂(lè)觀的情緒積極配合治療，因此，傷口愈合良好。第十天創(chuàng)面開(kāi)始縮小，十五天新生的肉芽組織開(kāi)始生長(zhǎng)，兩個(gè)月創(chuàng)面明顯縮小、紅潤(rùn)，新生的肉芽組織逐漸長(zhǎng)全，三個(gè)月后有的傷口開(kāi)始愈合。除一例下肢壞疽嚴(yán)重和另一例雙足凍傷兩趾壞死患者轉(zhuǎn)入骨科做截肢和截趾術(shù)外，其余均傷口愈合良好，肢體活動(dòng)正常。均符合正常II期愈合標(biāo)準(zhǔn)。治愈率93.6%療程3個(gè)月-6個(gè)月。

4.預(yù)防護(hù)理

本組那例嚴(yán)重壞疽患者和雙足凍傷致兩趾壞死患者經(jīng)治療仍不可避免地進(jìn)行截肢和截趾術(shù)，患者不僅支付了昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，而且成了殘廢，嚴(yán)重的影響了他的生活質(zhì)量，給他及家屬造成了極大的痛苦。針對(duì)此種情況我們對(duì)于糖尿病足患者及住院的其他糖尿病患者出院時(shí)進(jìn)行了預(yù)防指導(dǎo)。具體從以下幾方面予以指導(dǎo)：

4.1 從早期指導(dǎo)、從低危者入手：

蔣琪霞講足潰瘍患者分為高、中、低危組，高危組發(fā)生率高，但中、低危組患者也不可忽視，特別是并發(fā)心腦血管病、腎臟病、視力嚴(yán)重減退者予以高度警惕，應(yīng)隨時(shí)注意檢查足部骨性情況。

4.2 經(jīng)常檢查足部：

要經(jīng)常檢查患者的保護(hù)性感覺(jué)，觀察是否并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變及微血管病變，如有溫度、顏色、疼痛等變化應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。

4.3 日常足部護(hù)理：

每日睡前泡腳，水溫宜在60度以下，時(shí)間以5-10分鐘。并檢查足部有無(wú)發(fā)紅、腫脹，趾甲不要剪得過(guò)深，不要用銳器除繭或雞眼。氣溫低時(shí)注意足部保暖，選擇合適的鞋子，要寬松透氣的無(wú)帶布鞋，襪子不宜過(guò)緊，以妨足部和腳趾的血液循環(huán)。

4.4 畢格爾運(yùn)動(dòng)法：

它是一種適合促進(jìn)下肢血液循環(huán)的方法，首先讓患者躺在床上，雙腿上舉，與床面呈60度-90度角，停留至腳尖發(fā)生蒼白或局部缺血時(shí)，約30s-2min，將腿放下;第二個(gè)動(dòng)作將足垂至床沿下，直到足底發(fā)熱至充血(2min-3min)為止，同時(shí)腳踝部分上下左右活動(dòng)約3min至足部顏色紅潤(rùn);第三個(gè)動(dòng)作是患者平躺于床上，用毛巾包裹熱水袋暖足部約5min，整個(gè)動(dòng)作約10min萬(wàn)成，每天反復(fù)多次運(yùn)動(dòng)約1h，年高體弱者由他人協(xié)助完成。這樣可以促進(jìn)足部血液循環(huán)，能較好的預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

5.討論

糖尿病患者脂肪組織攝取葡萄糖及血漿脂蛋白清除甘油酸酯和脂肪酸的能力下降，脂肪合成代謝減弱，脂蛋白酶活動(dòng)低下。血中游離脂肪酸和甘油酸酯濃度增高。所以，長(zhǎng)期血糖控制不良、感染、周?chē)窠?jīng)病變、微小血管循環(huán)障礙等均可發(fā)展成糖尿病足。慶大霉素屬氨基苷類(lèi)抗生素，臨床上廣泛運(yùn)用綠膿桿菌及革蘭氏陰性桿菌所致的腸道感染和其他抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌所致的感染。胰島素外用于傷口局部，不均可以降低傷口局部的血糖，而且有擴(kuò)張局部皮膚血管的作用。本組結(jié)論提示，在抗感染、控制血糖、飲食控制、改善微循環(huán)的基礎(chǔ)上，用"生理鹽水500ml+青霉素8萬(wàn)單位+胰島素8個(gè)單位"配置的自制溶液采用渦流式?jīng)_洗傷口，再用雷夫奴爾無(wú)菌紗布濕敷，有助于糖尿病足的愈合，而且取材方便，價(jià)格低廉，值得推廣應(yīng)用。

R587.1

B

1009-6019(2015)03-0219-02