王 暉，孫雪峰，劉新彥，張廷錄

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 宣化 075100)

全方位人性化護(hù)理纖維喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結(jié)切除術(shù)臨床效果觀察

王 暉，孫雪峰，劉新彥，張廷錄

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 宣化 075100)

目的 觀察全方位人性化護(hù)理纖維喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結(jié)切除術(shù)的臨床效果。方法 選擇擬行經(jīng)纖維喉鏡下摘除聲帶小結(jié)或息肉切除手術(shù)患者40例，圍術(shù)期內(nèi)均給予全方位人性化護(hù)理，觀察術(shù)后臨床痊愈率。結(jié)果 本組40例患者，手術(shù)成功痊愈者38例(95%)，手術(shù)后無(wú)效者2例(5%)。所有痊愈患者術(shù)后均感覺(jué)良好，隨訪觀察1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā),無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 圍術(shù)期全方位人性化護(hù)理纖維喉鏡下聲帶息肉或聲帶小結(jié)切除術(shù)對(duì)保障手術(shù)順利進(jìn)行極為重要。

纖維喉鏡手術(shù)；聲帶息肉及聲帶小結(jié)；全方位人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理

近年來(lái)，聲帶息肉和聲帶小結(jié)發(fā)病率逐年增加[1]，經(jīng)纖維喉鏡聲帶病變摘除只需表面麻醉，可在動(dòng)態(tài)觀察下將病變摘除，方法簡(jiǎn)便，手術(shù)痊愈率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是聲帶息肉及聲帶小結(jié)切除術(shù)較理想的治療方法。為進(jìn)一步提高臨床療效，我們?cè)谑┬薪?jīng)纖維喉鏡下切除聲帶小結(jié)或息肉手術(shù)的同時(shí)，配合全方位人性化護(hù)理，臨床痊愈率顯著提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院2008-08—2012-07月擬行經(jīng)纖維喉鏡切除聲帶小結(jié)或息肉手術(shù)患者40例，男18例，女22例；平均年齡(38.9±6.4)歲；聲帶息肉24例，聲帶小結(jié)16例。主要癥狀均表現(xiàn)為聲音長(zhǎng)期反復(fù)嘶啞。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取坐位，頭部稍后仰，先用無(wú)菌棉簽蘸生理鹽水濕潤(rùn)鼻腔，然后以1%地卡因溶液借助耳鼻喉科綜合治療儀麻醉噴槍行鼻腔及咽喉部表面麻醉，每5～10 min麻醉一次，共3次，鼻腔狹窄者可用1%麻黃素液噴鼻1～2次。待麻醉效果完善后在纖維喉鏡引導(dǎo)下切除聲帶小結(jié)或息肉。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 手術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者健康狀況，詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史及心血管疾病、高血壓、低血糖等。術(shù)前常規(guī)測(cè)量血壓、心率及凝血功能等，維持血壓和血糖在正常范圍內(nèi)。保持環(huán)境舒適，室溫一般維持在22～24℃,濕度控制在50%～60%為宜。舒適的環(huán)境有利于患者緩解緊張情緒。術(shù)前1 d禁食煎、炸、油膩等刺激性飲食，術(shù)前8 h禁食水。術(shù)前1 h囑患者清潔口腔，同時(shí)給予金梔潔齦含漱液漱口；術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，以減少咽喉部分泌物，防止喉及氣管痙攣。術(shù)前行鼻腔及咽喉部黏膜表面麻醉，在噴藥過(guò)程中認(rèn)真觀察病人有無(wú)異常反應(yīng)，監(jiān)測(cè)生命體征。

1.2.2.2 心理護(hù)理 心理護(hù)理對(duì)手術(shù)順利完成及預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要[2]。對(duì)患者而言，無(wú)論手術(shù)大小，在心理上都會(huì)產(chǎn)生不同程度的壓力，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)溝通及時(shí)了解患者心理狀況及情緒變化，用通俗易懂的語(yǔ)言講解手術(shù)過(guò)程及配合要點(diǎn)，充分了解手術(shù)的必要性及纖維喉鏡下手術(shù)治療的特點(diǎn)和安全性，使患者盡量放松緊張情緒，保持良好的身心狀態(tài)，順利地配合手術(shù)[3]?；颊叩男睦砘顒?dòng)直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，當(dāng)患者獲得全方位的心理支持后，其潛在的積極因素和對(duì)健康的渴望即被喚醒和激發(fā)，為疾病的康復(fù)奠定良好基礎(chǔ)，使患者增加治療信心和對(duì)術(shù)后疼痛不適的耐受性，并能積極地配合治療。

1.2.2.3 手術(shù)配合 手術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者采取符合手術(shù)要求的正確體位，有活動(dòng)義齒者應(yīng)提前取下。纖維喉鏡的鏡體可用消毒液體石蠟油充分潤(rùn)滑，以利于鏡體順利通過(guò)鼻腔狹窄處，避免不必要的黏膜損傷，同時(shí)告知患者插管時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)輕微鼻部疼痛、惡心或感覺(jué)不適，此時(shí)應(yīng)囑患者盡量放松，保持平靜呼吸，不要突然轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以利于鏡體順利通過(guò)。術(shù)者動(dòng)作要輕柔，緩慢插入，如病情許可向患者講解可見(jiàn)圖像，有助于轉(zhuǎn)移患者注意力，放松心情。由于喉部黏膜神經(jīng)分布豐富，術(shù)中患者如出現(xiàn)惡心、嗆咳等反應(yīng)，暫停進(jìn)鏡，令患者張口呼吸，如惡心、嗆咳仍不緩解，可配合醫(yī)生鏡下將1%地卡因溶液1～2 mL分別滴至雙側(cè)梨狀窩，以阻滯雙側(cè)喉上神經(jīng)外支，然后將喉鏡對(duì)準(zhǔn)患者聲門(mén)，囑患者深吸氣的同時(shí)將藥液滴至氣管，借助患者咳嗽反射使藥液噴至聲帶下部位組織，稍等片刻待患者無(wú)反應(yīng)后再進(jìn)行手術(shù)操作。當(dāng)手術(shù)醫(yī)師確定病變部位需要鉗取病變組織時(shí)，護(hù)士緩慢將組織鉗插入纖維喉鏡管腔中，鉗頭突出鏡外后順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng),對(duì)聲帶內(nèi)側(cè)前中1/3處的聲帶小結(jié),鉗大約呈45°角貼近聲帶內(nèi)側(cè)，靠近后鉗除病變部位。當(dāng)息肉有蒂時(shí),可用活檢鉗夾取蒂部。息肉基底寬廣或聲帶肥厚患者,活檢鉗與患側(cè)聲帶成15°角,夾住增生物根部鉗取病變組織，夾住后收緊鉗頭,將鏡體稍退,確認(rèn)無(wú)正常組織被鉗夾后,快速抽出活檢鉗。鏡下觀察聲帶腫物切除干凈、聲帶邊緣光滑后，囑患者發(fā)“yi”，顯示聲帶活動(dòng)良好，閉合佳，即可結(jié)束手術(shù)[4]。術(shù)后將病變組織立即放入盛有福爾馬林固定液的標(biāo)本瓶中固定，及時(shí)送病理檢查。

1.2.2.4 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，讓患者在觀察室觀察15～30 min，密切觀察手術(shù)部位有無(wú)出血及局麻藥中毒反應(yīng)，待患者無(wú)任何不適后方可離開(kāi)。囑患者1～2 h后待麻醉藥作用過(guò)后進(jìn)食水，避免嗆咳，防止食物誤吸。為保證聲帶能充分休息，術(shù)后常規(guī)禁聲1周[5]，1周后可逐漸低聲發(fā)音，盡量避免大聲叫喊和過(guò)度用嗓，指導(dǎo)患者使用正確的發(fā)聲方法。注意口腔衛(wèi)生，應(yīng)用金梔潔齦含漱液漱口。手術(shù)后可行霧化吸入治療，常規(guī)用藥為慶大霉素8萬(wàn)單位加地塞米松5 mg用0.9%氯化鈉20 mL稀釋?zhuān)?次/d，療程為1周。

1.2.2.5 表面麻醉劑不良反應(yīng)的預(yù)防及處理 本組手術(shù)患者表面麻醉劑均為1%地卡因，應(yīng)用時(shí)必須根據(jù)手術(shù)患者的年齡、體質(zhì)量嚴(yán)格掌握應(yīng)用劑量，以最低有效濃度和劑量且能滿(mǎn)足手術(shù)需要為宜。地卡因經(jīng)咽部黏膜吸收迅速，局部麻醉吸收后血液中藥物濃度接近靜脈注射給藥，尤其是咽喉部黏膜充血或損傷時(shí)可加速地卡因吸收，因此必須防范毒性反應(yīng)的發(fā)生。輕度毒性反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、胸悶、心悸、面色蒼白等癥狀，患者平臥位，休息后癥狀可緩解，好轉(zhuǎn)后能完成手術(shù)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊、大汗淋漓、血壓下降、心率加快甚至出現(xiàn)驚厥等體征，出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即停用局麻藥，并采取相應(yīng)緊急救治措施。

1.2.2.6 纖維喉鏡的終末處理 手術(shù)后用物做好消毒滅菌工作，活檢鉗清洗可行高壓滅菌，纖維喉鏡先用清水洗凈管腔后用2%戊二醛浸泡消毒30 min，再用蒸餾水沖洗干凈，吸干管腔內(nèi)水分后備用。

1.2.3 康復(fù)期健康教育 康復(fù)期恢復(fù)至關(guān)重要，手術(shù)后應(yīng)囑患者加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免感冒；在感冒流行期間或秋冬季感冒多發(fā)季節(jié)應(yīng)避免去公共場(chǎng)所參加大型公眾集會(huì)，外出應(yīng)戴口罩；平時(shí)多飲水，要少量多次；保證睡眠充足，減少勞累、寒冷等不良因素的刺激；飲食宜清淡，忌食油炸辛辣刺激性食物，忌煙酒；不要長(zhǎng)時(shí)間大聲說(shuō)話(huà)，注意聲帶休息。

2 結(jié) 果

40例患者中，37例順利完成手術(shù)，另3例鉗子接觸聲帶時(shí)發(fā)生內(nèi)收，向聲帶滴注麻醉藥后完成手術(shù)。1個(gè)月后復(fù)查，38例患者術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)，喉鏡下觀察雙側(cè)聲帶邊緣較光滑，黏膜顏色正常，聲帶閉合良好無(wú)縫隙，痊愈率達(dá)到95%；2例患者雙側(cè)聲帶邊緣不光滑，顏色恢復(fù)正常，聲帶閉合不全，發(fā)聲感覺(jué)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。痊愈患者隨訪1個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，6個(gè)月后2例患者聲音嘶啞,經(jīng)檢查確診復(fù)發(fā)，其中1例職業(yè)為服務(wù)員,因其術(shù)后聲帶未充分休息，過(guò)度用嗓高聲發(fā)音,疲累所致；另1例患者術(shù)后因急性咽喉炎治療不及時(shí)，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激所致。經(jīng)患者同意再次給予表面麻醉下纖維鏡下聲帶息肉摘除術(shù),手術(shù)均成功。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,均未復(fù)發(fā)。

3 討 論

聲帶息肉和聲帶小結(jié)是耳鼻喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病，以聲音長(zhǎng)期反復(fù)嘶啞為主要癥狀，多發(fā)生于職業(yè)用嗓者，病因目前尚無(wú)明確定論,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為機(jī)械刺激是發(fā)病主要原因。息肉發(fā)生于聲帶前1/3內(nèi)緣或其他部分，多出現(xiàn)在一側(cè)；聲帶小結(jié)大多發(fā)生于聲帶前中1/3交界處游離邊緣，一般多呈雙側(cè)對(duì)稱(chēng)生長(zhǎng)，臨床多見(jiàn)于女性，多為過(guò)度用嗓引起，為教師、歌唱者或售貨員的職業(yè)病，主要為長(zhǎng)期大聲發(fā)音、聲帶過(guò)度疲勞、煙酒刺激等不良因素引起。聲帶小結(jié)和聲帶息肉在病理學(xué)上無(wú)本質(zhì)區(qū)別，僅在量上有一定差別，臨床治療聲帶息肉首選手術(shù)切除，聲帶小結(jié)則首選藥物保守治療，效果不佳可手術(shù)摘除。

纖維喉鏡具有光度強(qiáng)、視野廣、鏡體細(xì)軟、在一定范圍內(nèi)可隨意彎曲改變方向的優(yōu)點(diǎn),分辨病變組織邊界清楚,易于鉗取準(zhǔn)確。纖維喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結(jié)摘除術(shù)為近年來(lái)門(mén)診治療聲帶息肉的首選方法。臨床實(shí)踐證實(shí)，圍術(shù)期給予患者全方位人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理可明顯提高患者臨床療效和患者滿(mǎn)意度，是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

[1]趙敏.支撐喉鏡聲帶息肉圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(3)：101.

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[3]黃燕君，汪紅明．全麻支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J]．健康研究，2010，30(6)：373-374.

[4]張國(guó)福,張淑蘭,劉亞光,等.纖維鏡下微波熱凝治療聲帶息肉[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(6):310.

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[責(zé)任編輯：李薊龍]

王暉(1971-)，女，主管護(hù)師,研究方向：耳鼻喉科護(hù)理。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2015.04.027

來(lái)稿日期：2015-05-11