袁 紅，戴 鋒，汪江平，王海紅，劉鐘釗

(1.老河口市一醫(yī)院，湖北 襄陽，441800;2.襄陽市中心醫(yī)院)

全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)是目前臨床上對胃癌患者采用較多的手術(shù)治療方案，但對于其術(shù)后消化道重建方式的選擇多持有不同意見。Hosogi 等［1］根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，胃癌根治術(shù)后應(yīng)采用常規(guī)的圓形吻合器行胃十二指腸吻合。但Oki 等［2］則認(rèn)為，用腹腔鏡下的直線形切割吻合器吻合后，吻合口面積更大，可降低發(fā)生吻合口狹窄與出血的風(fēng)險(xiǎn)，更適于胃十二指腸三角吻合。本研究通過對我院接受全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)并D2淋巴結(jié)清除術(shù)的30 例胃癌患者行直線型吻合器下胃十二指腸三角吻合，探討胃癌根治術(shù)行胃十二指腸三角吻合的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2014年12月我院收治的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的64 例無幽門環(huán)浸潤的胃竇癌、胃體下部癌患者作為研究對象，其中胃竇癌58 例，胃體癌6例?；颊?5～70 歲，男46 例，女18 例，體重指數(shù)平均(23.12 ±3.31)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者臨床分期為T1～T4aM0(參照UICC 第7 版);(2)患者術(shù)前均未接受放療或化療;(3)患者均接受遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與D2淋巴結(jié)清除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃癌漿膜受侵面積≥10 cm2;(2)腫瘤直徑≥6 cm。其中30 例行TLDG +D2淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用直線型吻合器進(jìn)行胃十二指腸三角吻合，作為全腹鏡組(TLDG 組)，34 行腹腔鏡輔助胃切除術(shù)(laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG)并D2淋巴結(jié)清除術(shù)，作為腹腔鏡輔助組(LADG 組)。兩組患者性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，兩組患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，無手術(shù)禁忌證。均采用全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，臍上取10 mm 小切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，分別于左、右側(cè)腹部置入腹腔鏡器械，左側(cè)鎖骨中線肋下2 cm 建立主操作孔，對全腹進(jìn)行探查，決定術(shù)式。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.1 TLDG 組 術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡助手立于患者兩腿之間(清掃No.4sb 組淋巴結(jié)時(shí)，術(shù)者應(yīng)立于患者兩腿間，扶鏡者則立于助手右側(cè)，清掃結(jié)束后再恢復(fù)原位)。手術(shù)采用5 孔法:(1)觀察孔:臍下穿刺，建立CO2氣腹(壓力維持在15 mmHg);(2)主操作孔:左腋前線肋緣下2 cm;(3)輔助操作孔:右腋前線肋緣下2 cm、左鎖骨中線平臍上2 cm、右鎖骨中線平臍上2 cm。其中，觀察孔與主操作孔穿刺12 mm Trocar，輔助操作孔穿刺5 mm Trocar。術(shù)前患者均行常規(guī)腹腔探查，以確定腫瘤位置及臨床TNM分期。

翻開大網(wǎng)膜移至左肝下方，用超聲刀自橫結(jié)腸中部開始分離大網(wǎng)膜，至肝曲后，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，切斷胃網(wǎng)膜右動脈與胃網(wǎng)膜右靜脈，清掃No.6 組淋巴結(jié)。剝離胰腺被膜，暴露脾動脈，清掃No.11p 組淋巴結(jié)。沿脾動脈顯露肝總動脈、腹腔干及其分支后，切斷胃左動脈、胃右動脈及胃左靜脈，清掃No.5 組、No.7 組、No.8a 組、No.9 組及No.12a 組淋巴結(jié)。沿肝表面切斷肝胃韌帶至食管裂孔右側(cè)，用超聲刀游離賁門附近的淋巴組織、脂肪組織，清掃No.1、No.3 組淋巴結(jié)。將十二指腸游離至幽門下方4～5 cm，暴露胃網(wǎng)膜左靜脈、胃網(wǎng)膜左動脈，切斷后清掃No.4sb、No.4d 組淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃后，用直線形吻合器離斷十二指腸、胃體，保留近端約1/3 的殘胃，取下標(biāo)本后，通過臍部切口取出，檢查并確保腫瘤全部切除后重建氣腹。離斷十二指腸一般采用腹背方向，腫瘤下切緣足夠條件下應(yīng)確保十二指腸殘端在3 cm 左右。離斷胃體多自胃大彎至胃小彎，且需要保證腫瘤距離上切緣約為5 cm。

將患者的鼻胃管取出稍許(約至標(biāo)記刻度的40 cm 處)，再將左鎖骨中線平臍上2 cm 的輔助操作孔換成12 mm Trocar，用直線形吻合器行胃十二指腸后壁端端吻合。再通過共同開口檢查吻合線，確認(rèn)無出血后，再閉合共同開口，完成胃十二指腸三角吻合。見圖1。

1.2.2 LADG 組 麻醉滿意后，用超聲刀沿橫結(jié)腸中部開始游離大網(wǎng)膜，至十二指腸球部，向左延至脾臟下極處，清掃No.4sb 組淋巴結(jié)，掀起胰腺包膜及結(jié)腸系膜前葉，上提胃大彎，橫斷胃短血管，游離胃大彎側(cè)，解剖胃結(jié)腸靜脈干，用鈦夾夾閉并離斷胃結(jié)腸靜脈干，清掃其根部No.6 組淋巴結(jié)，鈦夾夾閉并橫斷胃網(wǎng)膜右動脈，解剖胃十二指腸動脈，向上解剖肝總動脈及肝固有動脈，清掃No.8、No.5 組淋巴結(jié)，用鈦夾夾閉胃右血管根部并切斷，順肝總動脈向左解剖腹腔干及胃左動靜脈，清掃No.7、No.9 組淋巴結(jié)，鈦夾夾閉胃左動靜脈后切斷。沿左肝下打開肝胃韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，清掃No.12 組淋巴結(jié);沿胃小彎側(cè)清理胃周網(wǎng)膜組織，清掃No.1、No.3 組淋巴結(jié)。清掃完畢，上腹正中做長4～6 cm 切口，置入切口保護(hù)器保護(hù)切口，將胃提出至切口外，離斷并重建消化道，置管引流后逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、邊緣距離，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間及住院時(shí)間，隨訪患者6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 TLDG 淋巴結(jié)清掃及胃十二指腸三角吻合A 采用腹背方向離斷十二指腸;B 由大彎至小彎離斷胃;C 在距Treitz 韌帶8～10 cm 的空腸處戳穿系膜緣;D 胃和十二指腸后壁吻合;E 閉合殘胃與十二指腸共同開口;F 完成胃十二指腸吻合

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)中情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。TLDG 組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間長于LADG 組，術(shù)中出血量少于對照組，遠(yuǎn)端切緣距離長于LADG 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，兩組腫瘤大小、近端切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較 兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)飲水時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0. 05)。TLDG 組4 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(均為肺部感染)，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，LADG 組3 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染2 例，吻合口出血1 例)，并發(fā)癥發(fā)生率8.8%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較(±s)

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表3 兩組患者術(shù)后情況的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較(±s)

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3 討 論

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，且死亡率極高，我國衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒指出，胃癌的死亡率已躍居我國惡性腫瘤的第3位［3］，嚴(yán)重威脅人們的生活與健康。臨床上對于胃癌的治療多采用胃癌根治術(shù)。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是最常用的手術(shù)方法，在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃后，于腹部做一小切口，通過小切口完成斷胃操作與術(shù)后吻合，吻合技術(shù)難度較小，可采用與開放手術(shù)類似的吻合方式［4-5］。但Lee 等［6］的臨床研究認(rèn)為，此手術(shù)方法會受到操作空間與視野的限制，尤其腹壁肥厚或腹部前后徑較大的患者，操作難度更大，且患者出血量多，吻合口周圍組織損傷較重，術(shù)后多并發(fā)吻合口相關(guān)并發(fā)癥。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，國際胃癌專家越來越青睞對胃癌患者行TLDG 合并D2淋巴結(jié)清除術(shù)，并在術(shù)后吻合胃十二指腸［7］。采用直線型吻合器對患者行胃十二指腸三角吻合是近年臨床專家提出的術(shù)后消化道重建方式，黃昌明等［8］已在國內(nèi)成功應(yīng)用于18 例全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，但較多臨床工作人員對其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間等的影響仍存有爭議［9］。

本研究通過對30 例接受TLDG 合并D2淋巴結(jié)清除術(shù)的胃癌患者行直線型胃十二指腸三角吻合，并與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對比，發(fā)現(xiàn)全腹鏡組患者手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間長于腹腔鏡輔助組，但術(shù)中出血量少于對照組，遠(yuǎn)端切緣距離長于LADG組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。我們考慮，全腹鏡組患者手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間之所以較腹腔鏡輔助組長，一方面說明全腹鏡操作手術(shù)難度較大，而三角吻合過程中十二指腸及殘胃的游離過程需充分，無疑增加了手術(shù)時(shí)間;另外一方面可能與我們對TLDG 合并D2淋巴結(jié)清除術(shù)的熟練程度不夠有關(guān)。在手術(shù)近期療效及安全性方面，兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)飲水時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。表明兩種術(shù)式對患者術(shù)后恢復(fù)影響相似。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果體現(xiàn)了此吻合術(shù)的臨床安全性與可行性。

對于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后體內(nèi)吻合方式的選擇，Kim 等［10］的研究認(rèn)為，采用胃十二指腸三角吻合與采用Billroth-Ⅱ式吻合具備相同的安全性與可行性。Noshiro 等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，胃十二指腸三角吻合術(shù)與Roux-en-Y 吻合術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。目前，國際上多將胃十二指腸三角吻合術(shù)作為消化道重建方式的首選，Roux-en-Y 吻合術(shù)則作為次選方式。胃十二指腸三角吻合的吻合器械有圓形與直形兩種，圓形吻合器目前應(yīng)用較廣泛，但它需要通過腹部擴(kuò)大切口置入，影響了全腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，而直線型吻合器則可通過置入Trocar 輔助操作，且容易進(jìn)入十二指腸，這其中又以Kanaya等［12］設(shè)計(jì)命名的“三角吻合術(shù)”效果最佳，已成為當(dāng)前國際應(yīng)用率最高的吻合方式［13］。

綜上所述，全腹腔鏡胃十二指腸三角吻合術(shù)與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的結(jié)果無明顯差異，具有較高的臨床安全性與可行性。不過根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，這一方式也存在一定局限性，首先，對術(shù)者要求較高，需要有一個(gè)穩(wěn)定而熟練的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，因?yàn)槿魏尾僮鳝h(huán)節(jié)上的失誤都將抵消體內(nèi)吻合所固有的技術(shù)優(yōu)勢［14］;其次，對病例的選擇要求較高，患者殘胃及十二指腸殘端均不能過小，十二指腸第一段活動度不能太差［15］，因此本研究入選患者均為無幽門環(huán)浸潤的胃竇癌與胃體下部癌。在今后的臨床工作中，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大患者數(shù)量，并開展病例對照研究，以期為胃癌術(shù)后消化道重建術(shù)提供更多的研究資料。

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