侯林

(滄州市公安消防支隊衛(wèi)生隊 河北 滄州 061000)

患者 男，52 歲，農(nóng)民，主因"右足燙傷后皮膚破潰半年，加重伴右足趾變黑20 天"入院，既往發(fā)現(xiàn)"糖尿病"4 年，未正規(guī)治療，否認(rèn)高血壓、冠心病史?，F(xiàn)病史:半年前燙傷后出現(xiàn)右足皮膚紅腫疼痛，經(jīng)外敷藥膏癥狀好轉(zhuǎn)，但不久出現(xiàn)皮膚破潰，于當(dāng)?shù)赜猛庥盟幇?，?chuàng)面時好時壞。近20天右足創(chuàng)面潰爛加重并右足趾變黑、發(fā)熱來診。入院查體:T39.4℃，P114次/分，R23 次/分，Bp140/70mmHg，神志清，精神差，體檢合作，心肺腹未見異常。外科情況:右足內(nèi)側(cè)、掌側(cè)部分皮膚變黑壞死，創(chuàng)面約5 ×6cm2，邊界欠清晰，觸痛(+)，表面附有少許膿性分泌物，第二足趾變黑，外敷中藥藥膏，余征(-)。輔助檢查:胸透(-)，ECG 示竇性心動過速，右足X線片:右第一、二節(jié)趾骨骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)變薄，周圍軟組織可見多發(fā)積氣影，趾間關(guān)節(jié)正常。右下肢血管彩超示血管動脈硬化伴斑塊形成、腘動脈遠端閉塞?；灴崭寡?9.9mmol/L，尿pro(+)、酮體(-)。入院診斷:糖尿病足合并壞疽，糖尿病腎病。給予皮下注射胰島素控制血糖，靜點頭孢他啶、氟羅沙星、甲硝唑控制感染，擬擇期行右足截肢術(shù)。于入院后第5 天發(fā)現(xiàn)右小腿及膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚腫脹伴壓痛，考慮足部感染向肢體近端蔓延，遂于第6 天行右股骨中段截肢術(shù)，術(shù)中見股外側(cè)皮下有膿性分泌物，反復(fù)用生理鹽水、雙氧水沖洗，橡皮管引流，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，引流管沖洗?；颊哂谛g(shù)后第5 天夜間突然出現(xiàn)神志恍惚、譫妄，術(shù)后第6 天始漸進入昏迷狀態(tài)，急查頭顱CT(-)，血糖正常，床旁胸片(-)，動脈血氣、血電解質(zhì)正常，經(jīng)會診后考慮膿毒癥，立即送檢引流管分泌物培養(yǎng)及血培養(yǎng)，48h 后分泌物培養(yǎng)報耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，多重耐藥，遂立即更換萬古霉素靜點。術(shù)后9 天患者意識障礙無好轉(zhuǎn)，雙肺出現(xiàn)大量痰鳴，CT 示兩肺內(nèi)多發(fā)感染、左側(cè)少量胸水、肝脾輕度腫大，血培養(yǎng)(-)。術(shù)后第10 天患者突然出現(xiàn)血壓下降、呼吸停止，經(jīng)氣管插管搶救呼吸恢復(fù)，家屬放棄治療出院。住院期間檢查資料見表1，圖1、圖2。

表1 臨床資料一覽表

圖1、圖2 示術(shù)后9 天雙肺不同層面多發(fā)滲出性病變。討論

金黃色葡萄球菌是皮膚與軟組織感染重要致病菌之一，通常認(rèn)為發(fā)生于社區(qū)感染的菌種主要為甲氧西林敏感型金黃色葡萄球菌，且對常用抗菌素敏感［1］，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin - resistant staphylococcus aureus，MRSA)多是醫(yī)院獲得性感染的病原體，感染者大多有近期住院史或接觸過住院患者、醫(yī)務(wù)人員或MRSA 感染者，應(yīng)用抗生素，有慢性基礎(chǔ)病，透析等危險因素［2］。但近年國外報道［2-3］社區(qū)MRSA致皮膚軟組織感染呈上升趨勢，引起了各國學(xué)者的高度重視。本例患者雖然在入院之初未及時獲取細(xì)菌學(xué)結(jié)果，但從局部軟組織感染-感染迅速向近端蔓延-術(shù)后引流物培養(yǎng)陽性這一過程看應(yīng)考慮為源自社區(qū)的MRSA 感染。

圖2

由于社區(qū)獲得性MRSA 感染(或攜帶)的場所不易確定，有學(xué)者提出了社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community-associated MRSA，CA-MRSA)的概念［3］?？偟膩碚f，由于CA -MRSA 攜帶的葡萄球菌盒式染色體(SCCmec)基因和PVL 基因不同于醫(yī)院獲得性MRSA［2］，一般只對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，僅少數(shù)菌株對紅霉素耐藥，而對其它抗生素(包括多西環(huán)素和磺胺甲惡唑在內(nèi))普遍敏感，易感染健康者或年輕人，少有各種危險因素［4］。本例患者感染源自社區(qū)，未到醫(yī)院系統(tǒng)治療，而患糖尿病多年、培養(yǎng)所得MRSA 呈多重耐藥，似乎具備醫(yī)院獲得性MRSA 感染特性，分析原因不排除在患病過程中接受過不規(guī)范的抗生素治療或接觸了存在醫(yī)院獲得性MRSA 的醫(yī)療環(huán)境所致。

本病例特點如下:中老年糖尿病患者;糖尿病足反復(fù)感染致壞疽、貧血、低白蛋白血癥;常規(guī)抗感染病情不能控制;截肢后出現(xiàn)T 與P、R 癥征背離;短期內(nèi)迅速出現(xiàn)意識障礙并多發(fā)肺內(nèi)感染，符合MRSA 膿毒癥表現(xiàn)［5］。隨著我國農(nóng)村醫(yī)療硬件條件的改善，難免出現(xiàn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的滯后與脫節(jié)，造成CA-MRSA 感染，臨床醫(yī)生在實踐中應(yīng)密切關(guān)注，及早做病原菌培養(yǎng)，防止CA-MRSA 感染擴散。

［1］ 紀(jì)冰，馬筱玲，胡白，等.引起社區(qū)獲得性皮膚軟組織感染的病原菌分布及主要致病菌的藥物敏感性分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(3):329 -332.

［2］ Vandenesch F，Naimi T，Mark C，et al.Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying panton-valentineleukocidin genes:worldwide emergence［J］.Emerg Infect Dis ，2003 ，9(8):978 -984.

［3］ Fridkin SK，Hageman JC，Morrison M，et al.Methicillin - resistant Staphylococcus aureus disease in three communities［J］.N Engl J Med，2005，352(14):1436 -1444.

［4］ Eady EA ，Cove JH.Staphylococcal resistance revisited :community -acquired methicillin - resistant Staphylococcus aureus - an emerging problem for the management of skin and soft tissue infections［J］.Curr Opin Infect Dis ，2003 ，16 (2):103 -124.

［5］ 劉雙，高偉.膿毒癥的診斷與治療［J］.心肺血管病雜志，2005，24(2):120 -124.