張 玲 楊小鳳 盧云麗 黃莉麗

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

ICU機(jī)械通氣患者人工氣道護(hù)理體會(huì)

張 玲 楊小鳳 盧云麗 黃莉麗

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

目的：總結(jié)100例ICU機(jī)械通氣患者人工氣道護(hù)理體會(huì)；方法：對(duì)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院100例建立人工氣道機(jī)械通氣的患者采取科學(xué)管理及有效護(hù)理措施；結(jié)果：經(jīng)過(guò)有效的人工氣道管理及護(hù)理，無(wú)非計(jì)劃性拔管、氣道堵塞、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等發(fā)生；結(jié)論：對(duì)人工氣道的科學(xué)管理和有效的護(hù)理措施可以改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

人工氣道；護(hù)理體會(huì)；機(jī)械通氣

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。通過(guò)人工手段建立人工氣道，迅速建立有效呼吸道，并給予機(jī)械通氣輔助呼吸，是ICU搶救危重患者常用的治療手段。但是，人工氣道的建立使正常氣道加濕和溫暖機(jī)制喪失，分泌物清除障礙，生理性呼氣末正壓消失，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。因此有效的人工氣道護(hù)理對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者有十分重要的意義。

1 資料

選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU自2014年7月到2015年7月收治的100例病人進(jìn)行回顧性研究、總結(jié)。100例病人中男性68例，女性32例，年齡40～80歲間，其中 37例屬于呼吸功能障礙，30例心血管性疾病，3例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，30例腦血管疾病。

2 結(jié)果

68例病人經(jīng)過(guò)治療后能順利拔除人工氣道，20例病人由于病情嚴(yán)重死亡，12例病人由于疾病原因要長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣無(wú)法拔除人工氣道。

3 護(hù)理方法

3.1人工氣道的固定

3.1.1妥善固定

插入的導(dǎo)管不經(jīng)妥善固定，很容易造成管道移位、脫出，甚至插入氣道，引起患者不舒適，威脅患者生命安全。氣管切開(kāi)套管固定不牢可能會(huì)移位進(jìn)入氣管下組織同樣威脅患者生命安全。因此固定人工氣道，防止管道移位、脫出、保證患者生命安全十分重要。對(duì)氣管插管的病人使用牙墊保護(hù)導(dǎo)管，防止意識(shí)不清或躁動(dòng)的患者咬斷導(dǎo)管。固定導(dǎo)管的方法為用棉繩纏繞氣管插管外周，氣管導(dǎo)管與牙墊一起捆綁，在氣管插管的置入深度處打結(jié)，然后棉繩繞過(guò)患者面部，并在一側(cè)打結(jié)。氣管切開(kāi)患者使用棉繩通過(guò)氣管切開(kāi)套管邊緣裂縫纏繞患者脖子捆綁，在一側(cè)打結(jié)。松緊度均為患者與固定帶間只能置入一個(gè)手指。固定帶和打結(jié)地方的壓力會(huì)造成隱患，因此每班交接班除查看人工氣道置管深度外，還要查看固定帶的松緊度，隨時(shí)調(diào)整固定帶，對(duì)易造成皮膚損傷的地方如嘴唇、耳朵、打結(jié)處的皮膚，可使用方紗保護(hù)。

3.1.2約束與鎮(zhèn)靜

在ICU機(jī)械通氣患者因疼痛、躁動(dòng)不安、意識(shí)不清，常發(fā)生咬管吐管現(xiàn)象，甚至擅自拔除人工氣道。對(duì)于不能配合的患者向患者其及家屬解釋后要用約束帶約束患者，嚴(yán)重不配合及意識(shí)不清的患者可遵醫(yī)囑配合使用鎮(zhèn)靜劑。使用約束帶的過(guò)程中要注意查看患者約束部位的皮膚情況，視情況為患者解除約束。使用鎮(zhèn)靜藥的過(guò)程中根據(jù)鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)估表評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜情況，使患者處于易喚醒并安靜接受機(jī)械通氣的狀態(tài)，同時(shí)密切觀察患者生命體征情況，如有病情變化立即通知醫(yī)生并配合醫(yī)生處理。

3.2氣囊管理

氣囊是氣管導(dǎo)管的重要組成部分，氣囊具有封閉氣道，提供正壓通氣支持，預(yù)防或減少誤吸發(fā)生的作用。如果氣囊使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致：氣管狹窄或軟化，氣管食管瘺，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），呼吸機(jī)通氣不足，意外拔管等多種并發(fā)癥[1]。有關(guān)研究表明氣囊壓力要維持在正常范圍內(nèi)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南建議，將人工氣道氣囊壓力保持在25～30cmH2O。目前監(jiān)測(cè)氣囊壓力的方法主要有三種：手指捏感法、專(zhuān)業(yè)氣囊壓力表監(jiān)測(cè)及最小閉合技術(shù)，其中前兩種廣泛應(yīng)用于臨床。專(zhuān)用氣囊壓力表操作簡(jiǎn)單方便安全，具有測(cè)壓、注氣、放氣三個(gè)功能。肖春蓮等人在對(duì)專(zhuān)業(yè)氣囊壓力表的研究中發(fā)現(xiàn)專(zhuān)用氣囊測(cè)壓表測(cè)量氣囊壓力安全、精確[2]，同時(shí)建議每4～6h監(jiān)測(cè)補(bǔ)氣。我科將氣囊壓力監(jiān)測(cè)要加入交接班重點(diǎn)內(nèi)容中，同時(shí)在做口腔護(hù)理鼻飼前注意監(jiān)測(cè)氣囊壓力防止誤吸及胃內(nèi)容物反流。

3.3人工氣道濕化

人工氣道的建立使氣道對(duì)吸入的氣體無(wú)法進(jìn)行正常的溫濕化，導(dǎo)致氣道干燥，增加黏液的粘稠度，痰液粘稠結(jié)痂堵塞氣道，進(jìn)一步引起呼吸功能障礙，氣體交換受損，影響疾病進(jìn)展。因此保證氣道充足的濕化，稀釋痰液，防止痰痂形成，保持氣道通暢對(duì)機(jī)械患者非常重要。使用呼吸機(jī)的加溫濕化器，滅菌注射用水為濕化液，同時(shí)生理鹽水（3～5ml）注入氣管輔助的方法對(duì)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行濕化。

3.4清除分泌物

3.4.1吸痰

人工氣道的建立使會(huì)厭失去作用，患者咳嗽咳痰能力下降，鎮(zhèn)靜藥物的使用同時(shí)會(huì)抑制咳嗽反射，如不進(jìn)行人工吸引，氣道分泌物累積會(huì)導(dǎo)致氣道堵塞，進(jìn)一步引起肺泡塌陷，影響患者的呼吸功能。有關(guān)研究表明[3]，通過(guò)觀察呼吸機(jī)氣道壓力升高、SPO2下降、痰鳴音、咳嗽等對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行適時(shí)吸痰，可以清除氣道內(nèi)分泌物，保證氧合；過(guò)多吸痰則會(huì)刺激呼吸道黏膜，分泌物增加，導(dǎo)致氣道黏膜損傷等。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，選用一次性吸痰管，吸痰管不要超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的一半，吸痰前洗手，預(yù)先給患者100%氧氣兩分鐘，插入深度以不超過(guò)氣管套管和接頭總長(zhǎng)度 1cm為宜，或當(dāng)插管遇到阻力時(shí)，可將吸痰管稍稍向后退。吸痰動(dòng)作要輕，注意觀察記錄痰液色質(zhì)量。

3.4.2叩背排痰或機(jī)械輔助排痰

叩背排痰或機(jī)械輔助排痰能使分泌物移入大支氣管，改善分泌物的清除，但是必須要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)適宜的患者每天1～3次叩背排痰或機(jī)械輔助排痰，排痰后給予吸痰護(hù)理。

3.5呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防措施

（1）環(huán)境管理：保持病區(qū)溫度在 22～24攝氏度，濕度為50%～60%，每天要用含氯消毒液拖地兩次，保持ICU環(huán)境通風(fēng)。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房要穿戴整齊，戴好口罩帽子，注意手衛(wèi)生。家屬進(jìn)行探視時(shí)要穿隔離衣、戴口罩，帽子外，還要穿鞋套。

（2）體位：在無(wú)禁忌情況下，抬高機(jī)械通氣患者氣床頭抬高30°至45°可避免口咽部分泌物吸入，減少胃液反流，有效預(yù)防VAP。

（3）口腔護(hù)理：口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速，氣管導(dǎo)管妨礙會(huì)厭關(guān)閉，細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周?chē)?jīng)聲門(mén)下漏進(jìn)大呼吸道等可造成口咽部細(xì)菌下移而增加 VAP 的發(fā)生率。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天至少4次口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌下移，減少VAP的發(fā)生率。

（4）呼吸機(jī)管路管理：使用一次性呼吸機(jī)管路，每周更換一次呼吸機(jī)管路。當(dāng)管路受血液、嘔吐物、膿性分泌物污染時(shí)及時(shí)更換。保證積水杯處于最低位，防止冷凝水集聚在管路影響通氣，同時(shí)及時(shí)傾倒冷凝水，防止冷凝水倒流引起VAP的發(fā)生。

3.6心理護(hù)理

危重患者病情都比較危急，ICU環(huán)境特殊，儀器多，各類(lèi)儀器報(bào)警音的影響，家屬每天只有一個(gè)小時(shí)的探視時(shí)間，不能陪在患者身邊，這些都會(huì)使得患者產(chǎn)生恐懼，焦慮不安的心理。加上人工氣道的建立，呼吸機(jī)機(jī)械通氣的支持，患者感覺(jué)不適，恐懼，與醫(yī)務(wù)人員有效溝通減少，心理壓力增加，常表現(xiàn)為煩躁不安，憂(yōu)郁，咬管、吐管、抵抗機(jī)械通氣甚至自行拔除人工氣道，嚴(yán)重影響疾病的愈合。醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣患者心理護(hù)理的重要性，隨時(shí)觀察患者的心理變化，及時(shí)給予幫助溝通，解除患者的心理問(wèn)題，使患者積極配合機(jī)械通氣治療，早日脫機(jī)。家屬探視時(shí)跟家屬介紹ICU環(huán)境，為家屬介紹患者的病情，鼓勵(lì)家屬與患者進(jìn)行溝通，包括昏迷病人。為清醒能寫(xiě)字的患者提供寫(xiě)字板及筆方便患者與家屬的溝通。家屬可提供報(bào)紙，報(bào)刊，收音機(jī)。治療過(guò)程中多與病人溝通，解釋操作目的，詢(xún)問(wèn)患者感受。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)械通氣成為了ICU治療呼吸功能障礙或不全的重要手段，但人工氣道的建立，氣道正常的解剖和生理功能受到破壞，同時(shí)增加了呼吸道感染的發(fā)生，因此人工氣道護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣的患者十分重要?？傊?，采取各種有效的護(hù)理措施，如妥善固定人工氣道、持續(xù)濕化、及時(shí)清除氣道分泌物、監(jiān)測(cè)氣囊壓力、給予患者心理護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等，有利于改善患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥，早日撥出人工氣道，早日康復(fù)。

[1] 高成玲.人工氣道氣囊管理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2015,22(5): 515-516.

[2] 肖春蓮.專(zhuān)用測(cè)壓表在人工氣道氣囊壓力測(cè)定與維護(hù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2010,24(6):1542-1543.

[3] 韋艷春.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的人工氣道護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),2012,34(140):18-19.

[4] 張坤.ICU不同人工氣道濕化器的應(yīng)用及濕化管理[J].臨床研究,2015,13(9):192-193.

[5] 彭司淼,張麗娣.機(jī)械通氣患者氣道管理的綜合護(hù)理措施[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2012,(3):11-12.

[6] 何慧紅,羅素華.集束化護(hù)理干預(yù) ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理,2013,11(22):720-721.

Nursing experience of artificial airway in patients with ICU mechanical ventilation

Objective: To summarize the experience of artificial airway care in 100 patients with mechanical ventilation in ICU.Methods: 100 cases of the First Affiliated Hospital of Guangxi traditional Chinese medicine university were taken to take scientific management and effective nursing measures for patients with artificial airway mechanical ventilation.Results: after effective artificial airway management and nursing care, it is not only planning to pull out the tube, airway obstruction, ventilator associated pneumonia, etc. conclusion: scientific management and effective nursing measures for artificial airway can improve the prognosis and reduce the occurrence of complications.

Artificial airway; nursing experience; mechanical ventilation

R47

A

1008-1151(2015)09-0121-02

2015-08-10

張玲（1988－），女，廣西貴港人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)士。