林慧　王乾　魏洪斌

1臨床資料

患者男，56歲，因右眼視力漸進下降1年于2012年1月7日到重慶某醫(yī)院就診，就診時眼部查體：矯正視力：右眼：0.1，左眼：0.8 ，眼壓：右眼12mmHg，左眼15mmHg。右眼結(jié)膜無充血，前節(jié)正常，晶體皮質(zhì)混濁明顯，核Ⅲ級，眼內(nèi)窺不入，左眼結(jié)膜無充血，前節(jié)正常，晶體皮質(zhì)輕度混濁，核Ⅰ級，玻璃體混濁，眼底未見明顯異常。診斷為"雙眼老年性白內(nèi)障（右眼成熟期）"，入院后行右眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后1w右眼裸眼視力：0.7，后間斷門診復(fù)查，右眼視力持續(xù)在0.7。

2012年7月患者自覺右眼視物模糊明顯到我院就診，入院后行?？茩z查：右眼裸眼視力：0.1，矯正視力：-0.50DS/-1.00DC*120→0.1，右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，小瞳孔下可見人工晶體輕度偏移（但仍在瞳孔區(qū)），散瞳后可見人工晶體向鼻下方移位，向前傾斜，后囊完整，玻璃體輕度混濁，眼底未見明顯異常。即診斷為"右眼人工晶體異位"。

2術(shù)前眼科檢查

非接觸眼壓計測量眼壓：右眼：14mmHg，左眼13mmHg。對比敏感度視力檢查結(jié)果，見表1。

視野檢查結(jié)果：右眼生理盲點擴大，周邊部視敏度略下降，左眼鼻側(cè)視敏度略下降。

眼電生理檢查結(jié)果：左眼PVEP（60/15′）：P100波幅潛時及振幅正常。右眼PVEP：P100波潛時正常，波幅低于對側(cè)眼。右眼PVEP：（15′）P100波潛時較對側(cè)眼延遲，其振幅降低。

頭顱檢查未見明顯異常。

行IOL-master檢查后右眼人工晶體度數(shù)為+22.0D，完善相關(guān)輔助檢查后，行"右眼人工晶體置換術(shù)"，術(shù)中見人工晶體為三片式，一襻位于上方睫狀溝，下襻移位，人工晶體光學(xué)區(qū)向前偏移，取出人工晶體，置換新三片式折疊人工晶體+22.0植入囊袋內(nèi)，見人工晶體位正。

右眼術(shù)后第一天查裸眼視力：0.5。

非接觸眼壓計測量眼壓：右眼：12mmHg，左眼14mmHg。

對比敏感度視力檢查，見表2。

3討論

隨著各類白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)的廣泛開展和普及，白內(nèi)障術(shù)后均能使患者視力得到不同程度的提高。但是由于術(shù)后炎癥反應(yīng)、囊袋收縮、外傷及手術(shù)技術(shù)等各種臨床原因，導(dǎo)致了人工晶體與半脫位與人工晶體異位這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生也逐漸增多，使患者失而復(fù)得的視力再次喪失。

人工晶體異位后患者可出現(xiàn)視力下降、單眼復(fù)視、眩光、虹視、視力不穩(wěn)定、對光線敏感等癥狀，此患者除視力下降外無其他癥狀，矯正視力無提高，小瞳下人工晶體異位并不明顯，患者視力下降主要原因在于人工晶體前后異位后造成球內(nèi)不規(guī)則散光，術(shù)中檢查見患者人工晶狀體兩襻均未在囊袋內(nèi)，而位于睫狀溝。人工晶體的最佳位置為對稱性囊袋植入，這樣可以保持良好的人工晶體光學(xué)區(qū)中心位置，不致受到輕微外力后就產(chǎn)生偏移[1]。

人工晶體異位的主要原因存在于手術(shù)過程中操作不當(dāng)，如前囊膜撕開時不完整，邊緣不整齊，后囊膜破損，人工晶體未植入囊袋內(nèi)等，致使后囊膜破裂，玻璃體脫出，人工晶體在囊袋內(nèi)不穩(wěn)定，如受到輕微外力就將會造成人工晶體的異位，而發(fā)生人工晶體異位后造成的結(jié)果因異位的程度不同而癥狀各異，異位后處理方式主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，患者的視力需求，及處理后可能帶來的手術(shù)危險性結(jié)合考慮，而行復(fù)位、取出或置換術(shù)[3]。

單純?nèi)斯ぞ铙w復(fù)位適用于無明顯不良并發(fā)癥的患者，給予早期復(fù)位可以改善部分重影、眩光等不適。人工晶狀體取出是處理人工晶狀體植入術(shù)后并發(fā)癥的最后選擇，并且需要根據(jù)病情結(jié)合玻璃體手術(shù)及其他種類的人工晶狀體植入等處理[2]。術(shù)中還應(yīng)重視對瞳孔的整復(fù)，盡量使瞳孔回復(fù)原位，并注意保護角膜內(nèi)皮，避免醫(yī)源性的損傷。人工晶狀體的脫位、移位以及虹膜、瞳孔、人工晶狀體的粘連，造成手術(shù)操作復(fù)雜、操作空間減小[4]。術(shù)中充分利用具有"軟器械"之稱的粘彈劑，即使是單純的復(fù)位，對機體也是一種刺激，所以人工晶體異位的預(yù)防應(yīng)考慮到人工晶體植入的時機，手術(shù)的熟練程度，人工晶體的合適選擇等，就可以有效地提高手術(shù)成功率，使患者達到更好的視力效果。

總之，在白內(nèi)障手術(shù)廣泛開展的情況下，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)征，尤其像特殊型白內(nèi)障，如外傷性、嬰幼兒型等，由于其病情復(fù)雜，更應(yīng)注意人工晶體植入手術(shù)時機的選擇。術(shù)中操作輕柔，盡量避免后囊破裂和玻璃體脫出，以防止角膜內(nèi)皮細胞大量丟失和人工晶體的異位。如人工晶體植入術(shù)后一旦出現(xiàn)與人工晶體有關(guān)的嚴重并發(fā)癥，應(yīng)盡早取出，以免造成病情進一步惡化。

參考文獻：

[1]施玉英，張薇.后房型人工晶體偏心的討論[J].國外醫(yī)學(xué).眼科學(xué)分冊，1994，18（3）：146-147.

[2]吳曉民，聞祥根，何麗文.人工晶體移位分析[J].臨床眼科雜志，1999，7（4）：255-257.

[3]何守志.我國白內(nèi)障手術(shù)10年進展[J].中華眼科雜志，2000，36（3）：187-191.

[4]趙培泉，殷如桂.人工晶體脫位及半脫位的處理[J].中華眼科雜志，1994（30）：177.

[5]周朝暉.白內(nèi)障手術(shù)及其并發(fā)癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：224-227.

編輯/孫杰