冉文軍

摘要：病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。病歷檔案的作用已從醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理方面，逐步延伸到社會(huì)更廣闊的領(lǐng)域。

關(guān)鍵詞：病歷檔案；作用

病歷檔案又稱(chēng)病案，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，病歷檔案有著它獨(dú)一無(wú)二的的醫(yī)療和科研價(jià)值；對(duì)于廣大患者而言，病歷檔案方便了解既往用藥和病情、切實(shí)保護(hù)自身利益。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們健康、法律意識(shí)的增強(qiáng)，病歷檔案的作用已從醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理方面，逐步延伸到社會(huì)更廣闊的領(lǐng)域。

1病歷檔案是醫(yī)療診治評(píng)估依據(jù)

病歷是確定診斷、進(jìn)行治療、落實(shí)預(yù)防措施的資料，它動(dòng)態(tài)記載了患者治療的過(guò)程及治療效果，為患者求醫(yī)過(guò)程提供最真實(shí)、最直接、最客觀(guān)的檔案[1]?；颊咚龈黜?xiàng)檢查回報(bào)按時(shí)歸入病案，患者可早日得到治療，若治療不完整或一個(gè)患者建立多份病案，醫(yī)師檢查時(shí)可能會(huì)按初診患者處理，做很多重復(fù)檢查或失去前后對(duì)比資料，影響疾病的診斷。對(duì)于經(jīng)治醫(yī)師是2人以上的患者，病案能為患者今后的繼續(xù)治療提供恰當(dāng)?shù)?、臨床的、社會(huì)的或者其他方面相關(guān)的隨時(shí)可用的資料。病案可以代替患者記憶既往病史，幫助患者為醫(yī)師提供既往疾病情況、檢查及治療的結(jié)果，是患者再次患病時(shí)診斷與治療的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，改進(jìn)工作方法，提高醫(yī)療質(zhì)量。通過(guò)對(duì)病歷資料的分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹"三級(jí)預(yù)防"原則，防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，推動(dòng)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作的開(kāi)展 。建立隨診隨訪(fǎng)制度，跟蹤觀(guān)察患者疾病的演變情況，找出某些疾病的預(yù)防措施，使其減少發(fā)病率，從而達(dá)到保障人民健康的目的。

2在教學(xué)上的示范作用

病案作為教材的優(yōu)點(diǎn)還在于他的實(shí)踐性，它真實(shí)動(dòng)態(tài)地記錄了人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、辨析、治療的成功與失敗過(guò)程，是最生動(dòng)、最直接的教學(xué)示范材料。尤其是一些醫(yī)療價(jià)值較高的典型病例和某些疑難或稀罕的病例病案，更是形象生動(dòng)的示范教材，其示教作用有時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出教科書(shū)。通過(guò)病歷的閱讀、討論和書(shū)寫(xiě)，能從多方面培養(yǎng)和提高實(shí)習(xí)醫(yī)師和青年醫(yī)師的醫(yī)學(xué)素質(zhì)，提高理論知識(shí)和實(shí)踐相結(jié)合的能力。督促規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)思維能力和綜合分析能力，是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師最切實(shí)際的臨床醫(yī)學(xué)教育。

3對(duì)醫(yī)學(xué)研究實(shí)踐的作用

臨床醫(yī)學(xué)科研是臨床醫(yī)生從事科學(xué)研究工作的重點(diǎn)，而臨床科研課題的選題、開(kāi)展、論文寫(xiě)作、結(jié)題等都離不開(kāi)一定數(shù)量的病案積累。通過(guò)對(duì)臨床病歷的系統(tǒng)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀(guān)規(guī)律以及內(nèi)在關(guān)聯(lián)；研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和藥物[2]。新的醫(yī)療技術(shù)和藥物推廣于臨床所產(chǎn)生的資料又由病案記錄予以積累，積累的資料又可以供研究分析，使醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)療技術(shù)水平推向一個(gè)又一個(gè)新的高峰，保障人民身體健康，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展。

4在醫(yī)院管理方面的作用

病案信息是醫(yī)院管理的支持系統(tǒng)，是醫(yī)院最寶貴、最有特色的檔案財(cái)富。通過(guò)對(duì)病案資料采用先進(jìn)技術(shù)處理，為各級(jí)管理者提供有參考價(jià)值的信息，發(fā)揮病案在醫(yī)院管理中的作用。病歷檔案是臨床實(shí)踐的原始記錄，是患者的保健參考資料，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)，因此，檢查病歷、分析病歷、找出問(wèn)題、解決問(wèn)題，是衡量一個(gè)醫(yī)院管理水平和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的標(biāo)尺，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)院管理水平的重要依據(jù)。

5醫(yī)療法律證據(jù)作用

醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高危市場(chǎng)，面對(duì)的人群是患者，極容易出現(xiàn)醫(yī)療意外及事故，發(fā)生醫(yī)療糾紛和法律事件?？陀^(guān)合法的病案是具有法定的證據(jù)效力[3]。因此，醫(yī)務(wù)人員要提高法律意識(shí)， 樹(shù)立病歷檔案的證據(jù)意識(shí) ，杜絕因病案丟失、涂改、缺漏等所致醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能而敗訴的情況發(fā)生。病歷檔案所特有的法律效力不僅僅體現(xiàn)在處理醫(yī)療事故、解決醫(yī)療糾紛上，傷殘鑒定、交通肇事以及社會(huì)上其他訴訟案件的調(diào)查核實(shí)也都以病案記錄作為訴訟、評(píng)議、鑒定、處理或判定責(zé)任的重要依據(jù)。因此，病案是依法保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要文件。

6病歷檔案對(duì)統(tǒng)計(jì)的作用

病案是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)最主要的信息資源，是醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的原始資料之一，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析的可靠依據(jù)。根據(jù)疾病的分布和死因分析可 疾病防治、監(jiān)測(cè)和領(lǐng)導(dǎo)檢查工作參考。用病案作為統(tǒng)計(jì)的原始資料，不僅準(zhǔn)確可靠，而且還可反饋對(duì)每個(gè)個(gè)案資料進(jìn)行分析研究，顯示了它與一般單純統(tǒng)計(jì)工作不同的特點(diǎn)。通過(guò)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，實(shí)行衛(wèi)生部門(mén)的醫(yī)院工作的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)。

7保險(xiǎn)理賠憑據(jù)作用

隨著社會(huì)醫(yī)療改革的深入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)的開(kāi)展，病案在醫(yī)療付款方面有了新的作用，即憑據(jù)作用。使得病歷檔案成為患者、醫(yī)院和社會(huì)共同使用的資源，是保險(xiǎn)公司核保理賠的重要憑據(jù)。病案中各項(xiàng)治療支付費(fèi)用的資料就是判斷收費(fèi)合理性的依據(jù)，通常衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)對(duì)患者的申訴需要有支持性證據(jù)，這個(gè)證據(jù)只能在病案中獲取，并具有法律效力。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)病歷中醫(yī)囑處置與費(fèi)用的合理程度進(jìn)行檢驗(yàn)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為，為維護(hù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的正確實(shí)施保駕護(hù)航。

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展 ， 病歷檔案資料不僅限于在醫(yī)院中使用， 同時(shí)在整個(gè)社會(huì)活動(dòng)中也充分顯示出了它的重要作用。病歷檔案可以反映醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程及醫(yī)療活動(dòng)全貌，是評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是醫(yī)療鑒定和費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的重要憑據(jù)。

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