徐國(guó)萍

摘要：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣48h后、撤機(jī)拔管48h內(nèi)發(fā)生新的肺實(shí)質(zhì)感染。根據(jù)需要機(jī)械通氣支持的呼衰是收住ICU最常見的指征之一，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是患者醫(yī)院獲得性感染中的首要死因，在ICU中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率在2%～10%。我率領(lǐng)科室人員運(yùn)用規(guī)范的視聽資料循環(huán)播放及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)這兩項(xiàng)措施改變某些觀念及醫(yī)務(wù)人員行為模式，在最短的時(shí)間內(nèi)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，取得了較理想的效果。

關(guān)鍵詞：視聽；VAP；呼吸機(jī)；相關(guān)性肺炎

1 方法

組織科室人員將我院ICU成立5年以來發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病例進(jìn)行回顧性分析，計(jì)算出每年的發(fā)生率。

組織科室人員采用頭腦風(fēng)暴法找出原因、分析原因。

最終將存在的問題進(jìn)行匯總，主要是ICU的年輕護(hù)理人員多、工作辛苦輪轉(zhuǎn)快、人員配置不足、手衛(wèi)生設(shè)施及執(zhí)行不到位、沒有專職人員負(fù)責(zé)督查這幾個(gè)主要原因是我院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率較高的原因。

2 措施

2.1指派專職的人員負(fù)責(zé)院感科、ICU之間的有效溝通。

2.2研究上級(jí)主管部門制定的各項(xiàng)制度，找出不到位的地方，一一對(duì)照，逐條對(duì)照，制定我院的降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的制度。

2.3將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎列為目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的內(nèi)容。

2.4將預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施制成視聽資料，利用每天晨會(huì)時(shí)間、周二、周五業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間、座談會(huì)時(shí)間、新上崗護(hù)理人員小講座時(shí)間、護(hù)理查房時(shí)間、工休座談會(huì)時(shí)間、月例會(huì)時(shí)間反復(fù)講解、播放，使每位醫(yī)護(hù)人員都能從理論、感官上掌握預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施。

2.5具體方法 有專人督查氣管插管的插入及呼吸機(jī)使用每日提醒。便于統(tǒng)一指導(dǎo)、統(tǒng)一檢查。在最短的時(shí)間內(nèi)使每個(gè)護(hù)理人員掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的各種措施及相關(guān)知識(shí)。

3 效果

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防在院感控制中已得到了醫(yī)院各個(gè)部門的普遍重視及支持。ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)已改變某些操作和醫(yī)務(wù)人員行為模式，使呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率下降。實(shí)施ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)可促進(jìn)院感科及ICU齊心協(xié)力共同采取有效措施，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[1]。

將呼吸機(jī)使用過程中的注意事項(xiàng)錄音與背景音樂一起播放，提高了執(zhí)行指南及預(yù)防VAP的Bundle措施的依從性，保證了各項(xiàng)措施能在實(shí)際操作中有效落實(shí)。可視性和技術(shù)性的資料，形象、生動(dòng)、直觀，便于保存、攜帶，并可反復(fù)學(xué)習(xí)。根據(jù)這一理念，今年我院院感科發(fā)放以下知識(shí)宣傳的光盤、運(yùn)用電子顯示屏滾動(dòng)播放、達(dá)到了低成本高效益的理想效果。

3.1 VAP的感染途徑 ①帶氣溶膠的吸入：呼吸機(jī)、霧化器、氧氣濕化瓶水污染、空氣污染；②醫(yī)務(wù)人員診療過程中的交叉感染；③呼吸機(jī)回路管道的護(hù)理；④其他途徑：腸道細(xì)菌的移位定植、氣管插管內(nèi)已感染的生物膜內(nèi)細(xì)菌引起遠(yuǎn)端呼吸道阻塞。

3.2 VAP的危險(xiǎn)因素（宿主） ①老年人；②慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾??；③惡性腫瘤；④免疫受損；⑤昏迷；⑥吸入；⑦近期呼吸道感染；⑧VAP的危險(xiǎn)因素（醫(yī)源性）；⑨長(zhǎng)期住院⑩人工氣道和機(jī)械通氣；〇11長(zhǎng)期留置胃管；〇12胸腹部手術(shù)；〇13先期抗生素治療；〇14糖皮質(zhì)激素；〇15細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑；〇16H2-R阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者；

3.3相關(guān)新理念 ①氣囊壓力不少于30㎝H2O ；②不需要放松1次/4h；③吸痰時(shí)不用生理鹽水灌洗，痰液粘稠時(shí)采用補(bǔ)充全身液體量，加強(qiáng)濕化、霧化，防止因沖洗液灌洗引發(fā)感染；④新患者使用消毒過的呼吸氣囊；⑤需要增加足夠的護(hù)理人員；⑥有專職的監(jiān)督人員。

3.4人工氣道的管理

3.4.1環(huán)境管理 ①最好有空氣凈化裝置或住單人病室；②保持室內(nèi)溫度20℃～22℃，濕度60%～70%；③地面和床邊用物的清潔與消毒；④限制探視與陪護(hù)，減少人員頻繁走動(dòng)；⑤進(jìn)入病室內(nèi)應(yīng)戴好口罩和帽子，有上呼吸道感染者禁止入內(nèi)。

3.4.2氣管導(dǎo)（套）管位置管理 ①插管后應(yīng)拍攝胸片，調(diào)節(jié)插管位置，使之位于左右支氣管分叉即隆突上2～3cm；②記錄插管深度，一般成人經(jīng)口插管深度（22±2）cm；經(jīng)鼻插管深度（27±2）cm；③妥善固定好氣管導(dǎo)管；④盡量減少頭部活動(dòng)；⑤固定套管的系帶松緊適宜，應(yīng)經(jīng)常檢查并隨時(shí)調(diào)整。

3.4.3防止氣管導(dǎo)管（套管）脫出 ①防止患者自行拔管，必要時(shí)適當(dāng)約束肢體和應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；②醫(yī)護(hù)方面的防護(hù)：觀察患者體位變化、頭部、四肢的活動(dòng)度，給患者翻身時(shí)，注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管道，防止?fàn)坷聦?dǎo)（套）管脫出。

3.4.4氣管導(dǎo)管（套管）意外脫出的處理 ①氣管導(dǎo)管脫出：若發(fā)現(xiàn)插管脫出，立即拔除氣管插管，給予面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)重新插管；②氣管套管脫出：如切口竇道未形成，（術(shù)后72h內(nèi)），難以迅速、準(zhǔn)確插入，應(yīng)立即請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師處理；竇道已形成，吸痰后，放掉氣囊內(nèi)氣體，重新置入并固定；③患者床邊應(yīng)備有全套呼吸急救設(shè)備。

3.4.5氣囊管理 每班進(jìn)行氣囊測(cè)壓表檢測(cè)壓力<25mmHg氣管導(dǎo)管氣囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵因素[2]。①頭部位置的固定和變換管和套管與氣管間的摩擦，減少損傷；②減少套管滑出氣道的可能性，防止氣道堵塞；③減少氣囊的磨損和破裂；④頭部位置的變換：改變頭部方向時(shí)，應(yīng)保持頭頸部一致性或同方向的轉(zhuǎn)動(dòng)。

3.4.6呼吸道分泌物的吸引

3.4.6.1有效吸痰程序 ①吸痰前評(píng)估（聽診、血?dú)?、胸片、氣道壓力等）；②加?qiáng)濕化、提高吸氧濃度、加大潮氣量；③體位：變換體位使痰液潴留的肺區(qū)域在上；④擠壓震顫胸廓；⑤吸引；⑥評(píng)價(jià)效果。

3.4.6.2吸痰注意事項(xiàng) ①選擇合適的吸痰管；②掌握吸引時(shí)機(jī)，聽診肺部，聞及痰鳴音吸痰；③注意無菌操作：吸引氣管內(nèi)和口鼻腔的用物應(yīng)分開；④掌握吸引技巧；⑤吸引前后提高吸氧濃度；⑥根據(jù)痰液粘稠度進(jìn)行濕化；⑦吸引時(shí)間應(yīng)<10～15s；⑧吸引負(fù)壓不可過大，防止損傷氣道粘膜；⑨注意觀察病情變化。

3.4.6.3氣管內(nèi)吸引方法不當(dāng)時(shí) 可發(fā)生：①缺氧；②氣管粘膜損傷、出血；③心律失常；④肺不張；⑤呼吸道感染；⑥哮喘患者誘發(fā)支氣管痙攣。

3.4.7人工氣道的濕化 ①評(píng)估痰液的粘稠度：稀痰-減少濕化；中度粘痰-需適當(dāng)增加濕化量和次數(shù)；重度粘稠-需加大濕化量和次數(shù)；②主動(dòng)濕化：加熱濕化器，利用呼吸機(jī)電熱濕化器濕化；③被動(dòng)濕化：熱濕交換器，又稱人工鼻；④氣管內(nèi)直接滴注加濕：無菌蒸餾水、0.45%低滲鹽水、生理鹽水；⑤霧化吸入加濕。

3.4.8氣管導(dǎo)管（套管）的常見問題及處理 ①人工氣道梗阻：痰液粘稠、氣道內(nèi)出血引發(fā)人工氣道堵塞時(shí)，立即使用8～10ml生理鹽水沖洗并吸引；②氣道出血：吸痰時(shí)注意選擇壓力、合適的吸痰管，動(dòng)作輕柔，用含有收縮血管的濕化液；③氣囊漏氣：查明原因，及時(shí)更換。

3.4.9呼吸機(jī)管道的更換與消毒同一患者使用，更換1次/w；氣管插管患者的口腔護(hù)理：①方法：口腔沖洗、口腔擦洗；②溶液選擇：0.05%碘伏；③口腔護(hù)理頻率：1次/6h。

總之，通過統(tǒng)一視聽材料的學(xué)習(xí)，根據(jù)實(shí)際情況不斷總結(jié)、不斷探討，做好每一個(gè)環(huán)節(jié)的工作，現(xiàn)在，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯呈下降趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張艷青，甘明秀，林璇，等.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與干預(yù)在降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J].中國(guó)感染控制雜志，2011，10（1）.

[2]胡劍蘭，陳雪梅.綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與干預(yù)[J].醫(yī)藥前沿，2013，5.

編輯/成森