孫建波　盧秀蘭

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)在泌尿外科的不斷進(jìn)步發(fā)展，經(jīng)膀胱鏡、腹腔鏡、特別是輸尿管鏡和腎鏡下開展各類手術(shù)的應(yīng)用。具有創(chuàng)傷小、手術(shù)恢復(fù)快、并發(fā)癥少見等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在原來需要開放手術(shù)治療的泌尿常見疾?。ㄈ绨螂啄[瘤，前列腺增生，泌尿系統(tǒng)結(jié)石等）幾乎都可以通過腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)來完成。泌尿外科手術(shù)對象以高齡老年人居多， 而老年患者常伴有心肺腦等疾患，心血管調(diào)節(jié)功能差，此外手術(shù)體位和內(nèi)鏡的置入手術(shù)操作亦會影響老人的通氣功能和呼吸管理。因此應(yīng)盡可能選擇對生理功能干擾小、安全范圍廣、效果確切的麻醉方法和藥物。PLMA因操作簡單， 對咽喉部刺激小， 插入和拔除時(shí)的心血管反應(yīng)明顯小于氣管導(dǎo)管，PLM A 擴(kuò)大了傳統(tǒng)喉罩的應(yīng)用范圍， 幾乎可以適應(yīng)于各種全麻手術(shù)患者[1]。第三代喉罩下全憑靜脈麻醉用于高齡老人腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)有待研究，我院自2008年10月～2014年3月年觀察PLMA全憑靜脈麻醉在高齡老人腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，評價(jià)其安全適用性和麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期選擇我院2008年10月～2014年3月高齡老人腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)120例，性別不限，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級，年齡≧60歲，體重42～85kg，將患者隨機(jī)均分成第三代喉罩（ PA） 組和氣管插管（ TA） 組，每組60例。

1.2麻醉前30min常規(guī)肌注魯米那0.1mg、阿托品0.5mg，入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和（SPO2）、呼氣末CO2濃度（ETCO2）、心率（HR），麻醉面罩吸氧3min后二組相同開始麻醉誘導(dǎo)： 力月西1～2mg， 丙泊酚1～2mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5ug/kg， 維庫溴銨0.1mg/kg靜脈緩慢注射。PA組用食指法盲探置入第三代喉罩， 至咽底部有阻力感為止， 給氣囊注氣20～30ml，充氣后判斷喉罩正確位置。TA組在喉鏡明視下插入7～7.5mm 內(nèi)徑氣管導(dǎo)管。PA組所有患者均在插入成功后放置14～16號胃管，患者清醒后胃管與喉罩一同拔除。術(shù)中采用全憑靜脈注射麻醉， 持續(xù)靜脈泵注丙泊酚6～8mg/（kg.h）， 維庫溴銨0.06～0.08mg/（kg.h），瑞芬太尼0.1～0.3u/kg.min，期間SP下降幅度超過基礎(chǔ)值25%時(shí)靜脈注射麻黃堿10mg，HR低于50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.5mg，手術(shù)開始前給予靜脈注射舒芬太尼5～10u，手術(shù)結(jié)束時(shí)停麻醉藥， 常規(guī)注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松。拔管（ 喉罩）時(shí)機(jī)為患者吞咽反射、自主呼吸恢復(fù)， TV> 6ml/kg，呼吸頻率12～25/min，呼吸空氣5min 后SPO2 在95%以上。

觀察記錄二組手術(shù)和清醒時(shí)間，麻醉誘導(dǎo)前1min（A0）、插入喉罩（氣管導(dǎo)管）前（A1）、插入喉罩（氣管導(dǎo)管）時(shí)第1min（A2），第5min（A3），手術(shù)開始（A4），拔出喉罩（氣管導(dǎo)管）前1min（A5），拔出喉罩（氣管導(dǎo)管）（A6）后第1min的心率（HR）、收縮壓（SBP） 舒張壓（DBP） 呼末二氧化碳（ETCO2），脈搏血氧飽和度（SPO2）的變化。以及兩組置管或拔管時(shí)的耐受情況（嗆咳、體動）、反流、嘔吐、誤吸，腹脹痛等， 術(shù)后隨訪有無咽喉痛， 聲音嘶啞等并發(fā)癥及術(shù)中知曉情況。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間 采用配對t檢驗(yàn)作分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況 見表1。兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)種類的分配以及手術(shù)時(shí)間，麻醉清醒時(shí)間（自麻醉停藥恢復(fù)至睜眼遵囑指令）差異無顯著性（P>0.05）。

2.2兩組血流動力學(xué)改變等情況 見表2。

兩組麻醉誘導(dǎo)后氣管插管（喉罩）插入前A1時(shí)SBP、DBP均顯著低于麻醉誘導(dǎo)前A0時(shí)（P<0.05），氣管插管（喉罩）插入前后A1與A2和拔出前后A5與A6對比心率、血壓明顯增加（P<0.05）， 呼吸參數(shù)SPO2，ETCO2變化無明顯差異。組間比較A2，A3時(shí)TA組SBP、DBP和HR 均顯著高于PA 組（P<0.05）；同樣A6相比A5，PA組血流動力學(xué)波動情況明顯小于TA 組（P<0.05），其他時(shí)點(diǎn)兩組SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的情況 見表3。

兩者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉，術(shù)后胃腸脹氣，偶發(fā)數(shù)例寒顫，惡心嘔吐的情況比較無明顯差異（P>0.05），但在麻醉耐受拔管時(shí)嗆咳、肢體躁動、咽喉痛、聲音嘶啞、術(shù)后惡心嘔吐方面，TA組明顯高于PA組（P>0.05）。

3 討論

腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)雖然較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，但手術(shù)操作帶來的疼痛刺激和生理干擾依然不小。高齡老人麻醉的關(guān)鍵在于最大限度地減低對心肺功能的干擾， 維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[2]。同時(shí)老人對藥物的耐受性和需要量大大降低，椎管內(nèi)的麻醉穿刺困難大，血流動力學(xué)干擾較大，又不能完全阻止泌尿外科手術(shù)盆腔神經(jīng)叢閉孔神經(jīng)反射刺激和患者麻醉過程中的恐懼感[3]。所以麻醉應(yīng)選擇一種安全有效，并且可控性強(qiáng)，對生理干擾較小的麻醉方法和藥物，本組研究顯示喉罩置入時(shí)HR 和BP 都較平穩(wěn)， 循環(huán)穩(wěn)定， 減少心肌耗氧。氣管插管麻醉時(shí)由于置入喉鏡、顯露聲門、氣管插管和套囊充氣， 拔管等操作引起反射性血壓升高和心率增加等應(yīng)激反應(yīng)， 時(shí)間雖短暫， 但老年患者常合并心腦血管疾病易導(dǎo)致心腦血管意外。同時(shí)氣管插管最易引起的并發(fā)癥是插管徑路中各器官組織的損傷，氣道并發(fā)癥在圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥中占很大比重，最多見的喉損傷有聲帶麻痹、肉芽腫和血腫，嚴(yán)重的可致杓狀軟骨脫位、頸髓損傷等[3]。然而喉罩操作簡單，不進(jìn)入氣管內(nèi)，不會造成聲門、氣管損傷。對心血管系統(tǒng)的刺激小，使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，麻醉更平穩(wěn)，降低了手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，說明置喉罩在減少插管應(yīng)激反應(yīng)方面優(yōu)于氣管插管[4]。第三代喉罩解決了第一二代喉罩容易造成的胃腸脹氣不易清除口腔分泌物的缺點(diǎn)，能有效地減少與預(yù)防誤吸和胃腸功能紊亂[5]。拔管（ 罩） 期氣管插管組同樣出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，心率和血壓顯著上升，因?yàn)榇藭r(shí)麻醉已減淺，自主呼吸及各種反射恢復(fù)，氣管導(dǎo)管的刺激較大，患者難以耐受，而喉罩組則無這一明顯反應(yīng)說明患者這種情況下對喉罩的耐受性良好，這也體現(xiàn)了喉罩在蘇醒拔管期的優(yōu)越性。喉罩組患者術(shù)畢完全清醒，對喉罩易耐受，躁動發(fā)生率喉罩組明顯低于插管組，縮短了清醒拔管時(shí)間，不必去恢復(fù)室恢復(fù)，不但為患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，提高了工作效率，而且不會給患者帶來延遲拔管的心里恐懼感也減少了術(shù)后咽喉痛和聲嘶的發(fā)生[7]。

綜上所述，第三代喉罩具有操作簡單，血流動力學(xué)平穩(wěn)，能維持有效通氣，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且安全性比氣管插管明顯提高，可以安全地應(yīng)用于高齡老人腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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