鞏克翔

摘要：太陰病下之后腹?jié)M而痛的病機關(guān)鍵在于寒氣與炅氣相搏結(jié)，脾中脈絡(luò)不通；桂枝加芍藥湯方重用芍藥破陰通絡(luò)協(xié)助桂枝溫脾；芍藥與桂枝的配伍體現(xiàn)仲景以陰和陽大法。

關(guān)鍵詞：腹?jié)M時痛；炅氣；以陰和陽

桂枝芍藥湯方證出自于《傷寒論》太陰病篇279條："本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。"方由桂枝湯倍用芍藥組成，僅僅在原方之上改變一味藥物劑量比例即變?yōu)闅v代公認(rèn)的治療太陰病腹?jié)M而痛的重要方劑，因此，剖析此方性味功效及作用機制無疑對研究仲景臨床用藥規(guī)律具有極大的意義。

1 腹?jié)M而痛的基本病機分析

何以出現(xiàn)腹?jié)M而痛？這是因為太陽病表邪未解之時，其脈浮身痛等癥標(biāo)志著氣血抗邪趨向于體表，但經(jīng)過誤下后挫傷了氣血向外抗邪的趨勢，反使氣血內(nèi)陷于腹內(nèi)腸外（包括諸膜）的脈絡(luò)之間，使脈絡(luò)不通，氣血郁而化熱，甚至腫脹充血而出現(xiàn)腹痛。此病理可以用《舉痛論》中兩段加以說明："寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛。""寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也。"此處雖有炅氣與寒氣相薄，氣血郁結(jié)程度尚淺，僅為脾臟脈絡(luò)不和。若氣血搏結(jié)加重，邪熱旺盛，則需用黃芩湯，黃芩協(xié)助芍藥清熱散結(jié)，益陰調(diào)血。若大實痛者，為陽明氣血結(jié)滯，需要大黃破結(jié)。若熱勢蘊結(jié)較深且胃中有寒，氣血升降失常而嘔吐，則需黃連湯，以黃連清熱調(diào)陰，通利五臟。若邪熱化為毒邪，出現(xiàn)熱利下重癥狀，則需白頭翁湯清熱解毒。仲景此處以"時"字提示炅氣搏結(jié)尚淺，提示臨床遣方用藥要謹(jǐn)慎適當(dāng)。

此證雖屬太陰，但與四逆輩方證有明顯差異。太陰病篇277條"自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。"不渴提示本條僅為太陰陽虛有寒，尚未出現(xiàn)虛寒陽氣與炅氣相薄的情況，故宜服四逆輩辛甘溫散虛寒。

本條緊承太陰病278條"傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)黃，若小便利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖煩，下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當(dāng)去故也。"而來，與其有緊密的內(nèi)在聯(lián)系。正如清代張隱庵曰"此承上文腐穢當(dāng)去之文而推言，本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛著，乃太陽之邪入于地土而脾絡(luò)不通，故宜桂枝加芍藥湯主之。"太陰發(fā)黃是由脾中虛寒，夾有停積日久化熱而成的腐穢邪氣所致，而本條腹?jié)M而痛系太陽病誤下后，苦寒傷及脾陽，陽不升發(fā)，停積化為邪熱，阻滯脈絡(luò)，亦即前面所提之寒邪與炅氣相薄而脈滿。

2 芍藥的性味功效及方中作用

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載"芍藥苦平，治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。"《名醫(yī)別錄》記載"芍藥酸微寒，通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫，時行寒熱，中惡，腹痛，腰痛。"可見芍藥善入營血，有益陰斂陰，破陰消積，清熱散血等功效，歸納起來，其對營血具有一斂益一破散的作用。正如清末周巖《本草思辨錄》中指出"能入脾破血中氣結(jié)，有能斂外散之表氣以返于里，凡仲景用芍藥不越此二義。"又"即《本經(jīng)》之苦平與酸寒并體之，皆不外斂之與破，識得芍藥之用，而無謂之吹求可已矣"。

芍藥于桂枝加芍藥湯中，取其又破有斂，破邪斂陰，加之桂枝，甘草，大棗之辛甘助陽，共同發(fā)揮袪散邪氣，溫通脾臟陰陽氣血的功效。方中芍藥與桂枝比例為2：1可見芍藥于本方的關(guān)鍵作用。正如柯韻伯所說："此因表證未罷，而陽邪已陷入太陰，故倍芍藥以滋脾陰以除滿痛，此用陰和陽法也"。

芍藥于仲景《傷寒論》諸多方中發(fā)揮同樣作用，例如，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯中治療發(fā)汗后營血不和身疼痛，脈沉遲。芍藥甘草湯芍藥配以甘草益陰斂陰，緩急止痛。

3 桂枝芍藥湯驗案例析

茲錄筆者跟師驗案二則：王某，女，22歲，就診時訴便秘2w余，平均2～3d一次，大便干燥，排便費力，腹脹滿，用力重時小腹疼痛，饑而食不下，舌淡暗苔白，左脈緩弱無力，右脈微弦。經(jīng)辨證為陽虛寒濕，氣血滯澀。方用桂枝加芍藥湯加減：桂枝30g、白芍40g、炮姜15g、炙甘草20g、郁李仁20g、酒大黃5g、枳殼15g、厚樸20g、柴胡20g?；颊叻?w后回診訴大便通暢，納食轉(zhuǎn)佳，腹痛消失。

按：該患者之便秘，標(biāo)為大腸氣機阻滯，本為脾臟氣血不通，正是由于脾陽虛衰，寒濕停積日久化熱，致使脾臟氣血不通，影響大腸氣機運行所致，左脈緩弱，舌淡即脾虛寒濕的基本表現(xiàn)。因此，治宜溫通脾臟氣血為主，通調(diào)大腸氣機為輔。方中桂枝溫通脾中氣血，芍藥取其入脾臟血分，散積泄熱，斂養(yǎng)營血，炮姜溫陽止痛，協(xié)助桂枝溫脾，炙甘草補益脾氣枳殼、厚樸行氣化濕，消積導(dǎo)滯，郁李仁潤腸通便，柴胡通調(diào)氣機，大黃消散血中積滯。

李某，女，38歲，子宮肌瘤病史1年，未進(jìn)行手術(shù)治療，就診時訴月經(jīng)淋漓不盡，色淡偏暗，下巴長痘十余粒，顏色暗黑，大便干，2～3d1次，舌暗紅苔白膩，脈沉弱無力。經(jīng)辨證為脾虛濕滯，氣血不足。方用桂枝加芍藥湯加減：制附片10g、法半夏10g、浙貝母10g、桂枝20g、白芍30g、炮姜20g、炙甘草20g、黨參20g、當(dāng)歸10g、菟絲子10g、續(xù)斷20g、炒白術(shù)15g、薏苡仁20g、生牡蠣20g、丹參10g。患者服藥1w后復(fù)診，訴月經(jīng)淋漓大減，大便暢通，臉部痘疹變小，有幾顆已經(jīng)消失。察其舌暗淡，脈緩有力，在原方基礎(chǔ)上降低白芍用量為20g，囑其繼續(xù)服用1w。1w后回訪知諸癥已消。

按：脾虛停積，氣血不暢，阻于大腸而便秘；中焦為氣血生化之源，中焦虛衰日久，氣血乏源，必然影響其他臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血運行，若影響沖任，使其氣血不足，運行失職，即可出現(xiàn)月經(jīng)淋漓。氣血不運，停積日久而化熱，阻于足陽明經(jīng)絡(luò)，即可出線其循行處出現(xiàn)痘疹。因此，健運脾臟是治療本病之根本，脾臟一通，諸癥皆除。方中制附片辛熱，溫通腎陽以助脾陽，法半夏化痰除濕，浙貝母軟堅散結(jié)，雖在十八反中，附子與半夏、貝母為相反，但傅老認(rèn)為：制附片與法半夏合用，辛溫發(fā)散，溫通陽氣力量更強，浙貝母既可軟堅散結(jié)，又可適當(dāng)制約附片和半夏之溫?！秱摗?0條小青龍湯證加減法中"若噎者，去麻黃，加附子一枚炮。"就是制附片與半夏合用的證明。桂枝、炮姜、炙甘草溫通脾陽，白芍破散脾中積滯，通暢血絡(luò)，菟絲子和續(xù)斷合用溫通下焦沖任氣血，炒白術(shù)補脾健脾，使脾氣得運，薏苡仁、生牡蠣利水滲濕，使水去而土自旺，丹參活血散結(jié)泄熱，消散痘中暗紫淤血。

上述2例中，脾陽不足，內(nèi)蘊寒濕是其基本病機，而在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的脾絡(luò)不通更是其病機的關(guān)鍵所在。脾位居中焦，為后天之本，脾絡(luò)不通，不僅可出現(xiàn)腹?jié)M痛，還可影響其他臟腑經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)紛繁復(fù)雜的表現(xiàn)。因此在治療中不僅要溫化中焦寒濕，溫通脾絡(luò)更是重中之重。

總之，桂枝加芍藥湯證虛中夾實，寒中帶熱，病機錯綜復(fù)雜。由此也更加體會到仲景辨證之"識用精微"。在臨床中也更深刻領(lǐng)會其應(yīng)用以陰和陽，通調(diào)陰陽的治療大法。

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編輯/哈濤