陳穎　陳賢蘭

腸梗阻，是指腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，是常見(jiàn)的外科急腹癥之一，臨床表現(xiàn)為：腹痛、嘔吐、腹脹及停止排便排氣[1]。腸梗阻會(huì)破壞水電解質(zhì)及酸堿平衡，細(xì)菌繁殖增加產(chǎn)生大量毒素，而大量體液?jiǎn)适?、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及大量細(xì)菌繁殖、毒素釋放等均可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致多器官功能衰竭，2014年3月10日我科收治1例腸梗阻并發(fā)急性腎衰竭患者，經(jīng)過(guò)1個(gè)多月的治療與精心護(hù)理，于2014年4月13日痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

患者，女，70歲系"腹痛腹脹伴停止排便排氣10余天，發(fā)現(xiàn)腎功能異常1w"入院，患者于2014年3月1日暴飲暴食下出現(xiàn)腹痛腹瀉，呈持續(xù)性隱痛，伴有腹脹，惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐為胃內(nèi)容物，且肛門(mén)停止排便排氣，在當(dāng)?shù)匦≡\所給予抗感染處理，未見(jiàn)明顯緩解，3月2日入當(dāng)?shù)匾患夷[瘤醫(yī)院，查腹部平片提示：腸梗阻，給予左氧氟沙星、林可霉素、頭孢硫咪抗感染治療，及禁食禁水、灌腸對(duì)癥處理，可解黃色大便數(shù)次，住院期間查血肌酐220umol/L，尿素氮24.1mmol/L，電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，當(dāng)時(shí)尿量1500ml/d左右，未予以保腎等對(duì)癥處理，3月9日轉(zhuǎn)診當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，查血生化示：血肌酐805.6umol/L、尿素氮31.95mmol/L、血鉀5.68mmol/L、CO2結(jié)合力11.9mmol/L，尿常規(guī)示：尿蛋白2+，血常規(guī)示：血小板31×109/L，考慮為"急性腎功能衰竭"為求進(jìn)一步治療于2014年3月10日入住我科。入院時(shí)查體患者神志清楚，精神差，兩肺可聞及散在分布哮鳴音及少量濕羅音，全腹壓痛陽(yáng)性，反跳痛可疑陽(yáng)性，腸鳴音亢進(jìn)，約12次/min，雙下肢凹陷性浮腫，入院后完善相關(guān)檢查，血生化示：白蛋白24.4g/L，血鉀6.3mmol/L、血鈣1.64mmol/L、血肌酐773umol/L、尿素氮32.12mmol/L、尿酸621.9umol/L血常規(guī)示白細(xì)胞4.42×109/L、血小板20.5×109/L，治療上遵醫(yī)囑予禁食禁水、胃腸減壓、石蠟油BID灌腸，奧美拉唑40mg靜推Q12h抑酸，哌拉西林舒巴坦鈉2.5gQ12h抗感染、白介素-11及輸注機(jī)采血小板升血小板以及營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、保腎等對(duì)癥處理。經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理，患者腎功能逐漸恢復(fù)，3月17日拔出胃管，3月19日復(fù)查血生化示血肌酐已經(jīng)降至206.8umol/L，3月29日復(fù)查血鉀：3.5mmol/L，血肌酐降至92.9umol/L，白蛋白33.3g/L，血鈣：2.15mmol/L，血小板252.3×109/L。予2014年4月13日痊愈出院。

2護(hù)理體會(huì)

2.1腸梗阻的護(hù)理

2.1.1臥床休息 在血壓穩(wěn)定的情況下，可采取半臥位，這樣有利于胃腸內(nèi)積液引流。

2.1.2密切觀察病情 予重癥監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，注意休克先兆，觀察患者腹痛、腹脹是否減輕，肛門(mén)有無(wú)排氣排便，同時(shí)注意糞便顏色及有無(wú)體溫增高，脈搏加快等中毒癥狀。

2.1.3禁食及胃腸減壓 急性期應(yīng)禁食、禁水，石蠟油BID灌腸，并保持有效的胃腸減壓。胃腸減壓管及早放置，置管深度已達(dá)到胃底部為宜，以便有效吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕腹脹，減少腸內(nèi)細(xì)菌和毒素吸收，應(yīng)妥善固定胃管，防止脫出，班班交接胃管插入長(zhǎng)度，妥善固定，避免脫管，床尾懸掛防脫管標(biāo)識(shí)，協(xié)助患者翻身時(shí)避免牽拉胃管，保持有效的負(fù)壓吸引。嚴(yán)密觀察胃腸減壓前后腹痛情況變化及胃液的量及顏色變化，如發(fā)現(xiàn)血性液體，應(yīng)及時(shí)反應(yīng)，嚴(yán)防腸絞窄的發(fā)生[2]。

2.1.4口腔的護(hù)理 因禁食后，口腔分泌物減少，細(xì)菌入侵繁殖，局部易發(fā)生口腔炎、腮腺炎，所以應(yīng)保持口腔清潔，予葆爾爽漱口液應(yīng)用，患者嘔吐時(shí)協(xié)助坐起或?qū)㈩^偏向一側(cè)，嘔吐后準(zhǔn)確記錄嘔吐物顏色性狀及量，及時(shí)清潔口腔，每次吐后要用冷開(kāi)水漱口。

2.1.5腹痛時(shí)的護(hù)理 患者腹痛時(shí)根據(jù)疼痛評(píng)分量表正確評(píng)估患者疼痛，積極遵醫(yī)囑使用止痛藥，動(dòng)作輕柔避免誘發(fā)和加重疼痛的因素，保證患者充足的睡眠以緩解疼痛，根據(jù)腹痛性質(zhì)遵醫(yī)囑合理使用解痙藥物，但嗎啡類(lèi)藥物禁止使用以免掩蓋病情延誤治療。

2.2急性腎衰竭的護(hù)理 急性腎衰竭，是由于各種病因引起的短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合癥，主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水，電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。

2.2.1心理護(hù)理 急性腎衰是危重病之一，患者可有瀕死感、恐懼感，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者表達(dá)對(duì)疾病的感受，了解患者對(duì)疾病的態(tài)度。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)向患者及其家屬詳細(xì)解釋疾病發(fā)展過(guò)程以降低其焦慮及不安情緒。

2.2.2病情觀察 每日評(píng)估患者的精神狀況。注意觀測(cè)患者的血壓變化、脈搏、心率、體溫、呼吸的頻率，是否有Kussmaul 呼吸。仔細(xì)觀察患者皮膚的顏色、水腫情況、頸靜脈是否有怒張?；颊卟〕讨杏邪l(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5℃，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕羅音及哮鳴音，全胸片示肺部絮狀高密度影，給予哌拉西林舒巴坦鈉抗感染，氟康唑抗真菌治療，沐舒坦祛痰止咳，監(jiān)測(cè)體溫變化，協(xié)助溫水擦浴，囑其及時(shí)增加衣物，調(diào)高室內(nèi)溫度，注意防寒保暖。另外，囑患者多臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢。維持水平衡，量入為出，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

2.2.3監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)及血常規(guī)的變化 糾正可逆因素，預(yù)防額外損傷；維持體液平衡；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于損傷的細(xì)胞修復(fù)和再生；糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是血鉀濃度[4]?；颊呷朐簳r(shí)血鉀6.3mmol/l，顯著升高，立即停止一切含鉀食物及藥物應(yīng)用，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及尿量，遵醫(yī)囑用5%GS20ml+葡萄糖酸鈣1g，iv，碳酸氫鈉100ml，及5%GS200ml+RI2單位靜滴，0.9%NS20ml+托拉塞米20mgiv降鉀處理；患者住院期間血鈣1.64mmol/l，予報(bào)臨床危急值，遵醫(yī)囑予10%葡萄酸鈣應(yīng)用。加強(qiáng)觀察并記錄患者呼吸頻率和節(jié)律，及有無(wú)口周及指尖麻木及針刺感等[5]。另外，血小板減少：患者住院期間血小板20.5×109/l，予報(bào)臨床危急值。因患者既往血小板情況不詳，醫(yī)生考慮病因?yàn)橛盟幰鸬膽?yīng)激性病變[6]，治療上與白介素-11升血小板對(duì)癥治療，予輸注血小板及新鮮冰凍血漿。監(jiān)測(cè)患者血小板及各項(xiàng)凝血指標(biāo)，觀察患者全身有無(wú)出血點(diǎn)、嘔吐物顏色及大便的顏色。3月29日復(fù)查血鉀：3.5mmol/L，血鈣：1.77mmol/L血肌酐降至92.9umol/L， 血小板：252.3×109/L。

2.2.4皮膚護(hù)理 患者入院時(shí)骶尾部有一3×4cm的Ⅰ度壓瘡，入院后做好皮膚護(hù)理，班班交接患者皮膚情況，q2h協(xié)助床上翻身，氣墊床應(yīng)用，保持床單位清潔干燥平整，遵醫(yī)囑靜脈輸注脂肪乳，維生素及白蛋白加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間積極治療和護(hù)理，患者骶尾部皮膚恢復(fù)正常，未發(fā)生壓瘡。

2.2.5飲食的護(hù)理 腸梗阻癥狀消失后，停止胃腸減壓，可進(jìn)少量溫開(kāi)水或流質(zhì)，禁食易產(chǎn)氣的食物如甜食紅薯、土豆等。再根據(jù)病情的改善逐漸調(diào)整飲食。進(jìn)食后根據(jù)自身尿量及水腫的情況控制水的攝入量。遵醫(yī)囑給予低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，鹽的攝入<2g/d，多食清淡食物，菜中少放食鹽。盡可能改善和促進(jìn)食欲，多食新鮮水果、蔬菜，注意色、香、味。由于每天限制蛋白攝入，所以飲食中蛋白質(zhì)應(yīng)以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主，選擇高生物效應(yīng)的生物蛋白，動(dòng)物蛋白優(yōu)于植物蛋白，以雞蛋、魚(yú)、瘦肉、牛奶、鯽魚(yú)等為主，主食以粳米、麥、淀粉為主。另外，為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用白蛋白、脂肪乳、維生素等營(yíng)養(yǎng)支持。

2.3出院指導(dǎo) 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染，多吃含纖維素較高的食物，保持大便通暢，忌暴飲暴食。飲食后不宜劇烈運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)，防止發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)；避免劇烈的情緒波動(dòng)；加強(qiáng)全身功能鍛煉，增強(qiáng)抵抗力。在腹部脹痛不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。積極預(yù)防和治療感染，定期復(fù)查腎功能，囑其避免使用腎毒性的藥物或食物，如：木通、慶大霉素等。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，目前臨床上諸如此類(lèi)的并發(fā)癥越來(lái)越多，對(duì)護(hù)士的護(hù)理水平也提出更高的要求，專(zhuān)科護(hù)士不僅要全面掌握本專(zhuān)科知識(shí)，還要不斷學(xué)習(xí)其他專(zhuān)科知識(shí)，與時(shí)俱進(jìn)，為患者提供更高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]楊景紅，曾秀云.中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2004，13（12）：857-858.

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[5]張麗芹.急性腎衰31例搶救和護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011（16）.

[6]肖麗，王欣.藥物所致血小板減少[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008（03）.編輯/孫杰