龍海清++楊海浪

摘要：目的 對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)CT分型以及臨床意義進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，為今后的臨床治療工作提供可靠的理論依據(jù)。方法 抽取在2013年1月～2014年6月我院收治的臨床確診肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者24例，對(duì)其CT掃描情況展開回顧性分析，評(píng)價(jià)形態(tài)學(xué)CT分型以及臨床診斷價(jià)值。結(jié)果 本組24例患者中，包括有腫塊型者10例，CT表現(xiàn)為肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫瘤，未出現(xiàn)周圍膽管擴(kuò)張現(xiàn)象；管周圍浸潤(rùn)型者5例，CT表現(xiàn)為沿著膽管縱軸生長(zhǎng)的樹枝狀腫瘤，合并有周圍膽管擴(kuò)張；腫塊合并管周浸潤(rùn)型者7例，CT表現(xiàn)出肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫瘤，并且合并有膽管擴(kuò)張；管內(nèi)生長(zhǎng)型2例，CT表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)位于擴(kuò)張的膽管內(nèi)。結(jié)論 經(jīng)CT檢查可以對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌展開準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)分型，為臨床治療方案的選擇提供了可靠的參考依據(jù)，臨床價(jià)值顯著，值得關(guān)注。

關(guān)鍵詞：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；形態(tài)學(xué)；CT

The Morphology of CT Intrahepatic Cholangiocarcinoma Type and Its Clinical Significance

LONG Hai-qing，YANG Hai-lang

（The First People's Hospital of Xiangtan City，Xiangtan 411101，Hunan，China）

Abstract：Objective To make an analysis of the CT morphological classification and the clinical significance for intrahepatic bile duct carcinoma，to provide reliable theoretical basis for future clinical treatment.Methods Extraction in the clinical diagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma patients between January 2013 June 2014 in our hospital 24 cases，for its CT scan were retrospectively analyzed，CT evaluation of morphology classification and clinical diagnostic value.Results 24 cases of patients，including mass type 10 cases，CT manifestations of intrahepatic nodular tumor，does not appear the around bile duct expansion phenomenon；The infiltrating around tube type 5 cases，CT performance for dendritic tumor growing along the bile duct longitudinal axis，with around bile duct expansion；Mass with perivascular infiltration were seven cases，CT showed nodular tumors in the liver，and combined with bile duct expansion；The tube growth form in 2 cases，CT performance for single and multiple tumor nodules located in bile duct expansion.Conclusion The CT inspection can make accurate CT morphological classification of intrahepatic bile duct carcinoma，to provide a reliable reference evidence for the selection of clinical treatment，significantly clinical value，worthy of attention.

Key words：Intrahepatic bile duct carcinoma；Morphology；CT

臨床上肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌來源于肝內(nèi)末梢膽管到肝門部膽管上皮細(xì)胞的一種腺癌，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[1]，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)生率相對(duì)較低，發(fā)病原因尚不明確，臨床、實(shí)驗(yàn)室等各項(xiàng)檢測(cè)均無特異性，臨床早期診斷存在一定的困難，因此影像學(xué)檢查對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷具有重要的意義。近幾年隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展和日漸成熟，在臨床疾病診斷和治療中發(fā)揮了重要的作用[2]。本次研究中出于對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)CT分型以及臨床意義進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的目的，對(duì)我院收治的臨床病理確診肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的CT檢查資料展開了回顧性分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 研究中資料來源于我院收治的臨床病理學(xué)檢查確診的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者，抽取其中的24例作為研究對(duì)象，包括有男11例，女13例，年齡26～78歲，平均（54.3±14.7）歲，患者臨床癥狀均存在上腹疼痛，除此外還有部分患者出現(xiàn)納差、消瘦合并乏力、黃疸、發(fā)熱等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，部分患者的CEA、CA19-9、AFP水平升高。本組所有患者在入院后均接受了CT檢查，臨床資料完整，自愿接受臨床研究，并簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1研究方法 將以上統(tǒng)計(jì)的研究對(duì)象的臨床資料進(jìn)行整理，針對(duì)患者的一般情況，臨床表現(xiàn)，CT檢查結(jié)果，CT分型結(jié)果與表現(xiàn)等展開回顧性分析，并對(duì)形態(tài)學(xué)CT分型的準(zhǔn)確性進(jìn)行判斷，評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值。

1.2.2檢查方法 本次研究中CT檢查所需儀器為我院現(xiàn)有多層螺旋CT掃描機(jī)，對(duì)患者展開全肝平掃以及增強(qiáng)掃描，掃描層厚為10mm，層間距為10mm，感興趣區(qū)為2.5～5mm薄層掃描，在CT檢查前患者需禁食4h，在掃描前30min給予患者口服濃度為2%的泛影葡胺800～100ml，增強(qiáng)掃描所需造影劑為優(yōu)維顯80～100ml（300mgI/ml），經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射速度控制在3ml/s，而后對(duì)患者展開動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期三期動(dòng)態(tài)掃描。所得影像圖像經(jīng)2位高年資CT診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，最后做出綜合診斷結(jié)果。分析內(nèi)容為：①腫瘤的形態(tài)學(xué)CT分型。以日本肝癌研究會(huì)對(duì)ICC的分類方法為依據(jù)，并與腫瘤CT形態(tài)特征以及是否存在周圍膽管擴(kuò)張對(duì)腫瘤進(jìn)行分型；②各類型腫瘤的CT平掃、增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)處理 研究中相關(guān)計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示，對(duì)比中采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比則是采取？字2檢驗(yàn)，在P<0.05時(shí)，視為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組24例患者中，包括有腫塊型者10例（41.67%），管周圍浸潤(rùn)型者5例（20.83%），腫塊合并管周浸潤(rùn)型者7例（29.17%），管內(nèi)生長(zhǎng)型2例（8.33%）。由此可見肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌形態(tài)學(xué)CT分型以腫塊型所占比例最高（P<0.05），其余依次為腫塊合并管周浸潤(rùn)型、管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型，見表1。

注：*與其他三組對(duì)比，差異顯著（P<0.05）

腫塊型患者的CT表現(xiàn)為：肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫瘤，未出現(xiàn)周圍膽管擴(kuò)張現(xiàn)象。其中輪廓表現(xiàn)出圓形或者是類圓形者5例，分葉狀或者是不規(guī)則者5例，經(jīng)CT平掃發(fā)現(xiàn)腫瘤呈現(xiàn)不均勻的低密度，邊緣較為清楚者3例，模糊者7例。經(jīng)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈期和門靜脈期腫瘤周邊呈現(xiàn)出環(huán)狀強(qiáng)化者7例，中心呈現(xiàn)分隔或者是斑片狀強(qiáng)化者6例，延遲期掃描呈現(xiàn)為高密度者6例，等密度者2例，低密度者2例，腫瘤合并有肝被膜回縮以及肝葉萎縮者4例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移者3例，發(fā)生肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例。見圖1～圖4。

圖1 腫抉型ICC

A.動(dòng)脈期顯示肝右葉類圓形腫塊周邊呈環(huán)狀強(qiáng)化（箭），中心呈片狀強(qiáng)化；B.門靜脈期顯示腫瘤中心高密度強(qiáng)化管周浸潤(rùn)型患者的CT表現(xiàn)為：沿著膽管縱軸生長(zhǎng)的樹枝狀腫瘤，合并有周圍膽管擴(kuò)張。經(jīng)CT平掃發(fā)現(xiàn)腫瘤呈現(xiàn)低密度，邊緣不清晰，增強(qiáng)掃描早期腫瘤輕度均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描時(shí)，延遲期呈現(xiàn)出高密度者4例，等密度者1例，有4例患者均對(duì)肝門部造成侵犯，并合并有對(duì)側(cè)膽管擴(kuò)張，包繞門靜脈分支，其中合并有肝葉萎縮者2例，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例。

圖2 管周浸潤(rùn)型ICC

門靜脈期顯示肝右葉樹枝狀低密度腫塊（箭），邊緣不清，周圍膽管擴(kuò)張，腫瘤包繞門靜脈右支顯示不清，并侵犯肝門部伴左葉膽管擴(kuò)張，腫瘤前方為血管瘤腫塊合并管周浸潤(rùn)型患者的CT表現(xiàn)為：肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫瘤，并且合并有膽管擴(kuò)張；其中腫塊表現(xiàn)出類圓形者3例，呈現(xiàn)出分葉狀或者是不規(guī)則者5例，CT平掃腫瘤表現(xiàn)出不均勻低密度，邊緣相對(duì)模糊，增強(qiáng)掃描早期腫瘤周邊呈現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化者6例，腫瘤中心表現(xiàn)出分隔或者是斑片狀強(qiáng)化者4例，延遲期掃描表現(xiàn)出高密度者4例，等密度者2例，低密度者1例。有5例患者出現(xiàn)肝門部被侵犯現(xiàn)象，并合并有對(duì)側(cè)膽管擴(kuò)張征象，包繞門靜脈分支，有2例患者腫瘤周圍膽管和3例肝門部膽管管壁增厚現(xiàn)象。

圖3 管內(nèi)生長(zhǎng)型ICC

門靜脈期顯示肝左外葉局限性膽管擴(kuò)張，其內(nèi)有多個(gè)輕度強(qiáng)化的低密度腫瘤結(jié)節(jié)（箭）

圖4 腫塊并管周浸潤(rùn)型ICC

A.動(dòng)脈期顯示肝左葉不規(guī)則形低密度腫塊，周邊輕度環(huán)狀強(qiáng)化，肝左葉萎縮并被膜回縮（箭），肝右葉可見轉(zhuǎn)移灶及膽管擴(kuò)張；B.肝門層面顯示肝總管擴(kuò)張并管壁增厚（箭），門-腔靜脈之間淋巴結(jié)腫大管內(nèi)生長(zhǎng)型患者的CT表現(xiàn)為：?jiǎn)伟l(fā)、多發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)位于擴(kuò)張的膽管內(nèi)，直徑在0.6～2.0cm，經(jīng)CT平掃可觀察到腫瘤呈現(xiàn)均勻低密度，多發(fā)者由于腫瘤較小，邊緣顯示不是十分清晰，經(jīng)增強(qiáng)掃描早期腫瘤呈現(xiàn)輕度強(qiáng)化，延遲期未觀察到明顯的延遲強(qiáng)化，密度較正常的肝實(shí)質(zhì)低。

3討論

目前對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)分型和病理學(xué)研究相對(duì)較少，國外有學(xué)者以肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的大體形態(tài)為依據(jù)提出了不同的分類方法，現(xiàn)階段日本肝癌研究會(huì)所提出的分類方法受到普遍的認(rèn)可[3～5]。以該分類方法為依據(jù)，并結(jié)合腫瘤CT形態(tài)特征、是否存在膽管擴(kuò)張等，本次研究中將肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者分成腫塊型、管周浸潤(rùn)型、腫塊合并管周浸潤(rùn)型以及管內(nèi)生長(zhǎng)型四種。本次24例患者中，CT形態(tài)學(xué)分型為腫塊型者10例（41.67%），管周圍浸潤(rùn)型者5例（20.83%），腫塊合并管周浸潤(rùn)型者7例（29.17%），管內(nèi)生長(zhǎng)型2例（8.33%），以腫塊型患者所占比例最高，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6]。

腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)生率相對(duì)較高，腫瘤多在外周小膽管發(fā)生，并且向外穿透膽管壁后呈現(xiàn)出膨脹性生長(zhǎng)，形成了結(jié)節(jié)狀腫瘤。外觀呈現(xiàn)出質(zhì)硬的灰白色腫塊，邊界相對(duì)清晰，無明顯包膜，中心可觀察到明顯的壞死。管周浸潤(rùn)型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌一般發(fā)生在較大的肝內(nèi)膽管分支，傾向沿著膽管壁經(jīng)Glissons鞘以及Glissons鞘周圍間隙向肝內(nèi)方向進(jìn)行擴(kuò)散，并且經(jīng)常對(duì)周圍組織造成侵犯，包繞大血管，容易出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。

由本次研究我們發(fā)現(xiàn)，不同形態(tài)類型的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的CT表現(xiàn)也存在明顯差異，其中，腫塊型平掃可觀察到一個(gè)大的圓形或者是類圓形，分葉狀或者是不規(guī)則低密度腫塊，邊緣模糊，周圍可觀察到衛(wèi)星灶。經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可觀察到，早期腫瘤周邊存在輕到中度的，連續(xù)或者是不連續(xù)的環(huán)狀強(qiáng)化，中心無強(qiáng)化或者是呈現(xiàn)出分隔狀、斑片狀輕度強(qiáng)化。腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的典型特征表現(xiàn)為延遲期持續(xù)性增強(qiáng)變?yōu)楦呙芏萚8]。

管周浸潤(rùn)型CT表現(xiàn)以沿著膽管樹走行，內(nèi)無管腔結(jié)構(gòu)的樹枝狀軟組織腫塊，邊緣模糊，遠(yuǎn)端膽管存在明顯擴(kuò)張，由于腫瘤含有豐富的纖維組織，增強(qiáng)掃描同樣顯示出延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)，鄰近膽管壁會(huì)由于腫瘤浸潤(rùn)而增厚，呈現(xiàn)出"星芒狀"改變[9]。

管內(nèi)生長(zhǎng)型的CT表現(xiàn)以肝段或者是肝葉膽管擴(kuò)張為主，合并或者不合并可見的管內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)，部分腫瘤可分泌出大量的黏液，引起膽管囊樣擴(kuò)張。擴(kuò)張后的膽管密度會(huì)由于腫瘤鑄型、膽管內(nèi)彌漫性播散而呈現(xiàn)出較高密度，這是管內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤的CT典型表現(xiàn)[10]。

綜上所述，CT檢查在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷、形態(tài)學(xué)分型中具有顯著的臨床價(jià)值，值得臨床對(duì)其給予重視并推廣，為今后的臨床治療方案選擇、預(yù)后評(píng)估等工作提供可靠的參考依據(jù)。

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