王美秋++魯瑞珍++梁秀娟

摘要：目的 分析研究醫(yī)保管理工作中現(xiàn)存的問題，進而探討提高醫(yī)保管理水平的有效途徑。結果 通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)如今醫(yī)保管理工作當中主要存在工作落實度不強、醫(yī)保工作中信息性關聯(lián)不強以及后付費就診模式推行緩慢等問題。結論 要想提高醫(yī)保工作的管理水平就要確保各項工作的落實力度、加強服務力度并不斷完善醫(yī)保工作中的各項制度。

關鍵詞：醫(yī)保工作；系統(tǒng)化管理；監(jiān)督機制

社會醫(yī)療保險是我國近年來大力推行的一項民生事業(yè)。社會醫(yī)療保險主要包括有：職工醫(yī)療保險、大學生醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險以及社區(qū)醫(yī)療保險等[1]。如何將各項政策落實到實處，在保證普通群眾受惠的基礎上，又能保證醫(yī)保工作的規(guī)范性以及科學性是現(xiàn)在醫(yī)保事業(yè)發(fā)展中亟待解決的問題。

1 我國醫(yī)保工作中亟待解決的幾項問題

現(xiàn)如今，我國社會醫(yī)療保險當中一共包含了三大體系：勞動醫(yī)療保險、公費醫(yī)療保險以及農(nóng)村合作醫(yī)療保險[1]。現(xiàn)如今，我國從事醫(yī)保管理方面的人員也在不斷完善醫(yī)保工作中的各項制度。但是在醫(yī)保管理共組當中仍然存在一些不足，固對其進行分析進而尋求解決之策十分重要。

1.1加快推進后付費的就診方式 雖然，我國醫(yī)療保險事業(yè)已經(jīng)處于迅猛發(fā)展的階段，但是在一些地區(qū)，仍然后很多人"看不起病、看不上病"的情況。導致這種現(xiàn)象最為主要的原因就是：拿不起醫(yī)藥費。因為現(xiàn)行的報銷方式是先墊付再報銷，因此對于經(jīng)濟條件相對較差的家庭來講，要其一下子拿出上萬元的治療費用是非常困難的[2]。所以，積極推行先看診再付費的就診方式，可以在很大程度上緩解患者"看不起病"的情況。實行此模式，在一定程度上來講，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，同時也避免了不必要的醫(yī)療糾紛。因為醫(yī)保報銷一般都在80%以上，所以對于普通家庭特別是經(jīng)濟條件較差的家庭來說，可以在很大程度上減輕其經(jīng)濟負擔，因此，加快該項就診政策的推行進度，可以在很大程度上調(diào)和醫(yī)患之間的關系，從而提高醫(yī)保管理工作的順利進行[3～5]。

1.2加強醫(yī)保管理工作中信息的關聯(lián)性 現(xiàn)在我國縣級以上的醫(yī)保單位基本已實現(xiàn)信息化的全面覆蓋，比如說現(xiàn)如今比較常用的LIS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)以及RIS系統(tǒng)等等。但是由于系統(tǒng)和系統(tǒng)之間的關聯(lián)性不強因此導致醫(yī)院與醫(yī)院之間、地區(qū)和地區(qū)之間缺乏必要的信息交互，從而也直接影響到了醫(yī)保管理工作中的信息交互性[6]。這種情況容易造成地區(qū)信息獨立，阻礙了醫(yī)保工作的宏觀管理，最終對醫(yī)保管理工作的成效造成影響。

1.3醫(yī)保工作的落實程度有待加強 雖然現(xiàn)如今我國的醫(yī)療實施管理制度已經(jīng)非常詳細，但是最具體的實行過程當中，仍然存在很多的不足。比如說，我國目前醫(yī)保工作當中仍然存在大量的違法行為，而且涉及的范圍十分廣泛，挪用資金、非法套用資金的情況仍然普遍存在。

2 提高醫(yī)保管理工作的有效途徑

2.1完善醫(yī)保管理制度，加強醫(yī)保管理力度 現(xiàn)在醫(yī)保工作中許多的漏洞、弊病都是因為醫(yī)院、醫(yī)保信息不能進行有效的整合。與此同時，醫(yī)院也要建立一個專門負責醫(yī)保監(jiān)察工作的領導小組，定期對醫(yī)保的日常管理工作進行分析；建立新的管理制度，利用這些規(guī)范性的醫(yī)保管理制度可以在一定程度上提高醫(yī)保管理水平[7]。

2.1.1強化目標性管理 把醫(yī)保管理工作列入醫(yī)院的綜合目標管理當中，對于不規(guī)范用藥的科室進行懲治，情節(jié)嚴重者可根據(jù)具體情況扣除當月部分績效工資。定期對各科室藥品以及內(nèi)置材料的使用情況進行檢查[4]。考核中藥設計到醫(yī)保額度的相關指標以及藥品使用的原則性指標。

2.1.2加大宣傳力度 全院職工每隔1～2年就要參加一次有關醫(yī)保政策的考試，并要定期在醫(yī)院內(nèi)部進行醫(yī)保政策的宣傳學習，每周下發(fā)新的醫(yī)保簡訊，每天在醫(yī)院門診以及病房、候診大廳的顯示屏上進行醫(yī)保政策宣傳[3]。在門診大廳設置醫(yī)保服務投訴箱、在門診站式服務臺增設醫(yī)保咨詢服務，住院處對每個參保患者都要發(fā)放須知表以及建議表，醫(yī)保管理人員要定期深入到患者中間，聽取患者的意見或建議。在接待患者來訪時要認真、耐心、細致。

2.2加強醫(yī)保工作中的監(jiān)督力度、創(chuàng)新監(jiān)督模式 目前，社會醫(yī)療保險工作主要的義務方與責任方都是醫(yī)院的醫(yī)保部門。因此，為了保證其職責可以得到充分有效的發(fā)揮，一定要在日常工作中積極尋求新的醫(yī)保監(jiān)督模式，提高醫(yī)保管理工作水平最為有效的方法就是在醫(yī)保監(jiān)督制度中加入財會審計機制。這種機制對于醫(yī)保工作的日常管理以及資金流動問題會起到"保駕護航"的作用。

2.3合理收費，嚴格控制增幅 ①在醫(yī)院各部門建立臨床診療規(guī)范制度，對利用自制制劑、患者費用控制合理的科室或者個人給予獎勵；②強化收費方面的管理力度，施行醫(yī)療價格透明操作、對醫(yī)療服務價格進行公示、門診以及住院費用結算清單的制度；③嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品、材料、醫(yī)療設備的采購標準以及管理制度。除了上述幾個方面之外，也要強化醫(yī)院內(nèi)部各科室的經(jīng)濟管理，對各個科室進行成本結算考核，從而達到降低費用成本的目的。

2.4優(yōu)化醫(yī)保服務 在醫(yī)保管理的日常工作當中，利用先進的技術來實現(xiàn)對用戶需求的跟蹤、服務。比如說，可以以醫(yī)院患者的電子病歷以及醫(yī)療信息為基礎組建一個網(wǎng)上患者互動咨詢的平臺。該平臺可以實現(xiàn)一些基本功能需求：網(wǎng)上咨詢業(yè)務、網(wǎng)上掛號、專家預約、投訴建議的處理、服務導航、客戶回訪等等。經(jīng)相關資料顯示，現(xiàn)在利用網(wǎng)絡預約診療、醫(yī)保辦理的人數(shù)已達50%以上[5～10]，除此之外，利用信息化的管理手段也方便了醫(yī)保工作人員對相關診療信息的統(tǒng)計以及管理，因此建立并不斷完善網(wǎng)上服務平臺的業(yè)務項目，在一定程度上會完善醫(yī)院醫(yī)保管理工作的服務模式、提高醫(yī)保工作的管理水平。

3 總結

我國醫(yī)患關系一直是不能"根治"的社會矛盾，這種矛盾的本質(zhì)就是由于醫(yī)患之間的利益沖突造成的[11～13]。而醫(yī)保部門作為醫(yī)保管理的直接負責者，應該積極思考如何斬斷醫(yī)院與患者之間利益上的必然聯(lián)系，只有提高了醫(yī)保工作的管理水平、從根本上保證并實現(xiàn)民眾的切身利益[14、15]，才能平衡醫(yī)院與患者之間公平和諧的醫(yī)保關系這也是提高醫(yī)保管理水平的主要目的。

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編輯/成森