葛嫻

摘要：近年來，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流 （ENBD）作為一種微創(chuàng)膽道治療手段被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。本文介紹了ENBD圍手術(shù)期的護理進展包括術(shù)前護理、術(shù)中配合以及術(shù)后護理。

關(guān)鍵詞：鼻膽管引流；圍手術(shù)期；護理

鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上開展起來的膽道治療技術(shù)，采用一根細(xì)長的塑料管在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經(jīng)[1]，從而達(dá)到迅速降低膽管內(nèi)壓力，減輕黃疸，為手術(shù)及其他治療創(chuàng)造條件，是目前治療各種良、惡性病變引起的膽道梗阻的簡單、可靠、安全、有效的重要手段。圍手術(shù)期護理包括在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后針對性地對患者采取個體化的健康宣教和相應(yīng)的護理措施?，F(xiàn)將ENBD圍手術(shù)期的護理進展總結(jié)如下。

1 術(shù)前護理

1.1心理護理 對于患者來說，即使是創(chuàng)傷最輕、痛苦最小的手術(shù)， 也存在了一定的恐懼感，何況操作過程是在患者清醒狀態(tài)下進行的。 而十二指腸平滑肌是否松弛，會直接影響到手術(shù)的成功率，而患者的精神狀態(tài)、情緒及對施術(shù)者的信賴在很大程度上影響到十二指腸平滑肌的活動度[2]因此手術(shù)前應(yīng)首先向患者及家屬做耐心細(xì)致的解釋工作十分必要。告知患者及家屬ENBD是較先進的微創(chuàng)技術(shù)，具有手術(shù)時間短、痛苦小、并發(fā)癥少、成功率高、恢復(fù)快等特點；用通俗易懂的措辭說明插管的大概操作過程及操作過程中可能出現(xiàn)的不適；請做過ENBD的患者現(xiàn)身說法，交流感受和心得，介紹成功治療的實例，使患者了解檢查治療的必要性， 以保持術(shù)前和術(shù)中良好的心理狀態(tài)，這是決定操作能否順利進行的前提[3]。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善術(shù)前常規(guī)檢查： 如空腹血糖， 肝腎功能， 出凝血時間， 血尿淀粉酶、腹部B 超或CT、胸片、心電圖。觀察并記錄生命體征的變化；②了解既往史，藥物過敏史， 有無胃鏡禁忌證；③做碘過敏實驗并記錄，對于過敏者應(yīng)選用不含碘的造影劑；④飲食準(zhǔn)備：術(shù)前禁食4～6h， 胃動力障礙者可延長禁食時間。體質(zhì)虛弱不能耐受較長時間禁食的患者可術(shù)前靜脈營養(yǎng)支持；⑤靜脈通路準(zhǔn)備：最好用留置針，選取右前臂粗直、彈性好、易固定的血管；⑥術(shù)中配合知識：訓(xùn)練患者掌握吞咽動作、張口呼吸及左側(cè)臥位、俯臥位等體位配合。對于高齡、高?；颊撸?指導(dǎo)患者在吸氧的條件下進行俯臥位練習(xí)；⑦術(shù)前30min 肌肉注射解痙劑（如山莨菪堿10mg）和鎮(zhèn)靜劑（度冷丁50～100mg或地西泮10mg）；⑧備好常規(guī)搶救物品、氧氣裝置、心電監(jiān)護等，以防發(fā)生意外。

2 術(shù)中配合

2.1協(xié)助患者松開衣領(lǐng)、褲帶，取屈膝左側(cè)臥位或俯臥位。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者面色、意識、生命體征， 如發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作進行搶救，必要時給予心電監(jiān)護。

2.2指導(dǎo)患者術(shù)中的配合，同時注意其心理反應(yīng)，及時給予相應(yīng)的心理安慰，避免發(fā)生誤傷等意外。

2.3準(zhǔn)確有效地推注造影劑是術(shù)中預(yù)防胰腺炎的關(guān)鍵[4]。包括注意控制造影劑劑量、濃度和速度，盡量避免胰管壓力增高導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎的發(fā)作。

2.4在完成導(dǎo)管的口鼻轉(zhuǎn)換過程中， 李有珠等[5]采用一次性氣囊尿管及李春燕[6]采取導(dǎo)絲套取較之傳統(tǒng)方法更可靠、安全、耗時短，避免采用傳統(tǒng)方法引發(fā)惡心、嘔吐及咽喉部黏膜損傷、出血等不良反。

3 術(shù)后護理

3.1術(shù)后常規(guī)護理 ①嚴(yán)密觀察病情：術(shù)后患者臥床12～24h，預(yù)防感染， 應(yīng)用抗生素2～3d，并觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及體溫變化，病重患者延長臥床時間，觀察生命體征；②飲食護理：術(shù)后一般禁飲食24h，待血淀粉酶正常、無腹痛后， 可逐漸進流質(zhì)、半流質(zhì)、低脂普食。少食多餐，循序漸進，指導(dǎo)患者進食時每吞咽一口的量不要太多， 以20ml 為宜， 以免引起嗆咳。最后一口溫水漱口后做最大吞咽以沖洗口腔及食管的外壁[7]；③做好各項實驗室檢查：術(shù)后3、24h抽血查血清淀粉酶[8]，如血淀粉酶值異常增高，并伴有上腹部劇烈疼痛，應(yīng)疑有急性胰腺炎可能，需及時處理。

3.2舒適護理 近年來對采取患者個性化護理措施，提高其置管后舒適度的研究越來越多。吳茜等[9]研究認(rèn)為常見不適反應(yīng)包括口舌干燥、惡心嘔吐、咽喉不適、腹部不適、頸部活動受限和睡眠障礙等。每日輕輕轉(zhuǎn)動鼻膽管， 用棉簽清潔鼻腔， 去除分泌物， 蘸少許冷開水或石蠟油潤滑鼻腔[10]，有鼻腔疼痛者可涂抹抗生素軟膏， 可較大減輕患者的不適感。

3.3鼻膽管護理

3.3.1妥善固定導(dǎo)管 采用體外雙固定來固定引流管， 即鼻翼處固定加耳廓處固定的方法，即：第一道固定在鼻翼的一側(cè)，將剩余鼻導(dǎo)管纏繞成圈套在耳廓上形成第二道固定，再用膠布固定在頰部，且與皮膚留有一定的活動度。與傳統(tǒng)方法不同的是，劉玲[11]外接氣囊導(dǎo)尿管，用3M 膠布剪成約0.8cm寬的長條將鼻膽管出鼻腔處交叉固定于鼻尖。

3.3.2保持導(dǎo)管引流通暢 引流管勿折疊、扭曲，以免影響引流液的排出。正常情況下引流液量>300ml/d，1～2d內(nèi)呈綠色，混有少量絮狀物，3～4d后可能轉(zhuǎn)為棕黃色或淡黃色，之后逐漸變成正常膽汁，呈清亮淡黃色，則無需沖洗鼻膽管，避免增加逆行感染的機會。李寶蓮[12]研究認(rèn)為鼻膽管引流不暢的常見原因為：血容量不足、泥沙樣結(jié)石或膿性紊狀物阻塞管腔、鼻膽管折曲、鼻膽管脫出。前3 種情況在分別予以補充血容量、嚴(yán)格無菌操作下行無菌生理鹽水加抗生素沖洗、理順鼻膽管后均可引流通暢。蔡軍峰[13]認(rèn)為鼻膽管沖洗方法得當(dāng)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。沖洗時須緩慢低壓沖洗， 嚴(yán)格把握沖洗的速度及沖洗液量， 切忌用力回抽， 禁止使用10ml以下注射器。

3.4并發(fā)癥的護理

3.4.1急性胰腺炎 根據(jù)實驗室檢，及時了解是否因術(shù)中操作刺激、注入對比劑過多等原因使胰管內(nèi)壓力增高， 從而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶的增高， 若血清淀粉酶升高或腹痛明顯警惕急性胰腺炎的發(fā)生。若發(fā)生應(yīng)聯(lián)系醫(yī)師處理：遵醫(yī)囑禁食， 胃腸減壓；應(yīng)用生長抑素持續(xù)靜脈泵人從而抑制胰液分泌；抗炎、靜脈營養(yǎng)支持治療。如為重癥胰腺炎要同時應(yīng)用烏司他丁抑制胰蛋白酶的活性， 從而減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官損害。奧美拉唑可抑制胃酸分沁， 進而減少胰液分泌[14]。

3.4.2急性膽管炎 急性膽管炎患者病情變化迅速，術(shù)后如出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱、高熱、黃疸加重， 脈搏加快、血白細(xì)胞增高， 引流液為黃色絮狀物等癥狀提示可能發(fā)生膽道感染[15-17]。治療護理過程中，嚴(yán)格無菌操作；要保持鼻膽管引流通暢；引流部位不合適者，盡早重新置管引流；配合醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，高熱時給物理降溫或藥物降溫， 注意營養(yǎng)支持。

3.4.3出血 術(shù)后出血多為乳頭切開處的遲發(fā)性出血[18]。遲發(fā)性出血常發(fā)生在術(shù)后2～3d，觀察患者有頭暈、嘔吐， 嘔吐物是否為紅色或咖啡色等、便血或柏油樣便、鼻膽管引流是否為血性膽汁。如發(fā)生， 應(yīng)立即報告醫(yī)師， 快速補充液量， 應(yīng)用止血藥， 嚴(yán)重者內(nèi)鏡下電凝止血。

3.4.4穿孔 臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛， 持續(xù)性加重。X 線表現(xiàn)隔下游離氣體。術(shù)后要注意觀察患者生命體征的變化， 腹痛、腹脹情況及有無腹膜刺激征等，定時測量體溫。一旦發(fā)生， 大多數(shù)患者經(jīng)可禁食、胃腸減壓、補液抗炎等保守治療痊愈。若保守治療失敗， 則需及時手術(shù)治療。

3.4.5水電解質(zhì)紊亂 長期引流的患者可因膽汁喪失過多出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，一般引流期不宜超過個月[19]。而有研究發(fā)現(xiàn)ENBD長達(dá)6 個月以上患者將引流出的膽汁過濾、煮沸后分次服用，有效的控制了長期引流引起的水電解質(zhì)紊亂，并較大程度的改善了患者的消化吸收功能[20]。

4 小結(jié)

ENBD作為一種微創(chuàng)技術(shù)在臨床越來越廣泛地應(yīng)用。它可以迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力、從而使患者病情迅速得到緩解，控制感染，減輕黃疸，改善全身中毒癥狀，為擇期手術(shù)提供條件。加強ENBD 的術(shù)前護理、術(shù)中配合以及術(shù)后密切觀察患者病情、做好引流護理，及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素，可以有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者置管期間的舒適度， 增強其耐受性，并對提高ENBD的治療效果起到了重要的作用。

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編輯/哈濤