孫紀(jì)三（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

臨床醫(yī)師和律師都認(rèn)為建立一套明確、有效的法律法規(guī)以監(jiān)督器官捐獻(xiàn)和器官移植是十分必要的，尤其是在當(dāng)包括遺體在內(nèi)的捐獻(xiàn)過程是否合法尚不被公眾所認(rèn)知和確信的時(shí)候尤為重要。這些法律條款理論上講應(yīng)當(dāng)是清楚、易懂且方便實(shí)用的，應(yīng)為建立和提高器官捐獻(xiàn)的公信度提供依據(jù)和保障，而且并不對已形成的器官捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)形成任何阻礙。

由于存在于供者利益、潛在移植受者和移植及其他相關(guān)健康醫(yī)療專業(yè)人員之間不可避免的緊張關(guān)聯(lián)，使器官捐獻(xiàn)相關(guān)法律的建立在這一層面上存在長期的爭議。值得關(guān)注的是，與活體器官捐獻(xiàn)不同，針對逝世后器官捐獻(xiàn)存在某種特殊的挑戰(zhàn)，因?yàn)閺睦碚撋现v這一過程并非是去救助供者的生命。對于尸體器官捐獻(xiàn)而言，對供者臨終前的醫(yī)療處置將影響其逝世后器官捐獻(xiàn)的可能性。與對待其他患者的臨終關(guān)懷不同，對于器官捐獻(xiàn)供者臨終前特殊醫(yī)療處置的需要難以避免地會使部分醫(yī)療工作人員感到不適。

上述內(nèi)容，包括明確和假定同意雙方間長期的爭論在內(nèi)，是除了器官捐獻(xiàn)法律法規(guī)本身以外的可能會影響器官捐獻(xiàn)率的相關(guān)問題。

1 英聯(lián)邦國家器官捐獻(xiàn)立法的法律背景

包括英國在內(nèi)的英聯(lián)邦國家對于監(jiān)督公民逝世后遺體的醫(yī)療及科研應(yīng)用的法律法規(guī)大部分源于現(xiàn)行的法律條款。而這些相關(guān)條款應(yīng)溯源于1961年針對器官移植建立的人體組織法案，以及1952年針對角膜移植建立的角膜移植法案。這些早期的法規(guī)主要監(jiān)督以往從逝世公民遺體上進(jìn)行器官或組織的切取及其應(yīng)用。當(dāng)前的相關(guān)立法規(guī)定則主要監(jiān)督現(xiàn)在對于公民逝世后遺體的保存以及其部分器官的切取、保存和移植應(yīng)用工作。這些法律條款源自于2004年制定的適用于英格蘭、威爾士及北愛爾蘭的人體組織法案和2006年由蘇格蘭制定的適用于本國的人體組織法案。它們均自2006年9月開始生效。

這些法律條款依照并采納了20世紀(jì)90年代末及21世紀(jì)初關(guān)于器官、組織保存的某些爭議。經(jīng)過在布里斯托爾醫(yī)院和阿爾德兒童醫(yī)院的實(shí)踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的關(guān)于公民逝世后器官、組織保存的實(shí)踐規(guī)范主要不足在于患者相關(guān)信息的缺乏以及與患者家屬間溝通的失敗。然而，實(shí)踐還表明，在法律基礎(chǔ)上完善一份合法的公民逝世后對其人體組織、器官保留和應(yīng)用于科研的明確、詳細(xì)且易懂的知情同意書是非常必要的［1］。需在臨床工作中從器官捐獻(xiàn)者家屬那里得到的，此不同于1961年建立的人體組織法案，因?yàn)榫璜I(xiàn)器官的應(yīng)用并非傳統(tǒng)概念中科研和病理方面的使用。

法律條款：如果死者在逝世前拒絕器官捐獻(xiàn)，那么器官捐獻(xiàn)的過程是不合法的。如果死者在逝世前簽署了器官捐獻(xiàn)知情同意書，那么器官切取和捐獻(xiàn)是合法的，但不強(qiáng)行要求臨床醫(yī)生去切取及使用這些捐獻(xiàn)的器官。

上述提及的2004年制定的人體組織法案是一項(xiàng)相對綜合、全面的法律準(zhǔn)則，它適用于所有（包括活體及尸體）器官、組織的切取及使用。2006年蘇格蘭制定的相關(guān)法案則只適用于公民逝世后器官、組織的切取，以及少數(shù)特殊的活體供者器官、組織切取的案例。因此，與2004年法案不同，2006年法案不是一項(xiàng)全面而綜合的法律法規(guī)；在得到蘇格蘭人體組織委員會允許的前提下，2004年法案的部分相關(guān)條款及其他相關(guān)法律框架在蘇格蘭也可以使用。

相對而言，一般的法律條款和醫(yī)學(xué)相關(guān)法律條文的綜合體監(jiān)督對患者的治療。在英格蘭和威爾士，2005年制定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能法案是這方面的法律核心內(nèi)容；在蘇格蘭，2000年制定的關(guān)于功能障礙的成年人法案是這方面的關(guān)鍵部分。針對器官捐獻(xiàn)的法律法規(guī)與潛在器官捐獻(xiàn)者的臨終治療、潛在可捐獻(xiàn)器官的功能狀態(tài)及其熱缺血時(shí)間更具相關(guān)性。這些法律條款將在后面的章節(jié)進(jìn)行詳述。

2 知情同意

在捐獻(xiàn)者逝世前可以通過書面或口頭的方式從本人或某些第三方（如捐獻(xiàn)者的近親或摯友）那里得到器官捐獻(xiàn)的知情同意。在英國，對捐獻(xiàn)知情同意書的具體形式?jīng)]有特殊要求。而蘇格蘭則明確規(guī)定這一授權(quán)必須通過書面或口頭的方式進(jìn)行。授權(quán)需要滿足以下條件：① 國家健康協(xié)會器官捐獻(xiàn)登記中有擬進(jìn)行器官捐獻(xiàn)者的名字；② 擬捐獻(xiàn)者簽署器官捐獻(xiàn)卡；③ 直接和擬捐獻(xiàn)者的護(hù)理人員或親屬溝通。當(dāng)死者在其逝世前明確拒絕簽署器官捐獻(xiàn)知情同意書或進(jìn)行這方面的授權(quán)，對于臨床醫(yī)生來說器官捐獻(xiàn)是不合法的。當(dāng)死者生前同意或授權(quán)了其逝世后的器官捐獻(xiàn)，器官的切取和捐獻(xiàn)則是合法的且無需再滿足其他特殊要求；沒有人有權(quán)改變或推翻這一決定，也沒有任何情況或因素可以阻礙臨床醫(yī)生對捐獻(xiàn)器官的切取和應(yīng)用，例如捐獻(xiàn)者親屬的反對。

法西德等在器官捐獻(xiàn)方面更多地關(guān)注于倫理方面而不是法律層面，其中包括了捐獻(xiàn)者知情同意，更重要的是考慮到潛在器官捐獻(xiàn)者應(yīng)了解的相關(guān)信息［2-3］。

2004年英格蘭等國家制定的人體組織法令，甚至包括了2006年蘇格蘭法令中起關(guān)鍵作用的內(nèi)容：器官捐獻(xiàn)者逝世前的自身意愿。但與蘇格蘭法令不同的是，2004年的法令中規(guī)定，當(dāng)潛在器官捐獻(xiàn)者在其逝世前沒有做出任何是否捐獻(xiàn)器官的決定時(shí)，其逝世前指定并授權(quán)的代表可以代替其做決定［4］。當(dāng)器官捐獻(xiàn)者逝世前沒有指定或授權(quán)任何人作為代表時(shí)，或者如2006年蘇格蘭法案中規(guī)定的任何情況下，器官捐獻(xiàn)與否的決定權(quán)將交給潛在捐獻(xiàn)者的直系親屬［5］。法律規(guī)定：只有得到其直系親屬的知情同意后，器官捐獻(xiàn)才是合法的；同時(shí)，這一點(diǎn)也是自愿并非強(qiáng)制的。

法律條款：在英格蘭，當(dāng)器官捐獻(xiàn)并非在某種特定要求下進(jìn)行時(shí)，將器官捐獻(xiàn)給某個(gè)特定的人是被允許的。

對于未成年者，如果他們具有決定是否器官捐獻(xiàn)的能力，他們可以為自己決定；否則在其逝世時(shí)，是否進(jìn)行器官捐獻(xiàn)就由他們的家長或在法律上對其擁有監(jiān)護(hù)權(quán)的人決定［6］。在蘇格蘭，超過12歲的兒童就有權(quán)通過書面形式表示其同意逝世后進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。對于無權(quán)自己決定逝世后進(jìn)行器官捐獻(xiàn)的兒童，器官捐獻(xiàn)的知情同意就必須從他們的家長或合法監(jiān)護(hù)人那里得到，而家長或合法監(jiān)護(hù)人也都必須考慮或尊重孩子本身的意愿［7］。

原則上講，器官捐獻(xiàn)的知情同意不可以針對某個(gè)特殊的人或器官移植受者，而在英格蘭，將器官捐獻(xiàn)給某個(gè)特殊的朋友或親屬是允許的，這一點(diǎn)是個(gè)例外，但捐獻(xiàn)也不是為了滿足捐獻(xiàn)者或器官移植受者的某種特殊要求［8］。

即使當(dāng)一個(gè)人的逝世需要通過驗(yàn)尸官的驗(yàn)證時(shí)，驗(yàn)尸官也無權(quán)決定死者是否可以進(jìn)行器官捐獻(xiàn)，更無權(quán)切取死者器官及將其應(yīng)用于移植工作；但同時(shí)，如果沒有得到驗(yàn)尸官的驗(yàn)證及允許，器官捐獻(xiàn)也是無法進(jìn)行的。

3 退出權(quán)

全球不同國家地區(qū)擁有各自不同的器官捐獻(xiàn)法，涉及的內(nèi)容也是包括明確同意捐獻(xiàn)、“假定同意捐獻(xiàn)”及退出捐獻(xiàn)或不同意捐獻(xiàn)等條款。關(guān)于退出捐獻(xiàn)相關(guān)的法律條款包括潛在捐獻(xiàn)者逝世前并未表示反對逝世后的器官捐獻(xiàn)，而潛在捐獻(xiàn)者親屬是否擁有反對捐獻(xiàn)的權(quán)利及潛在捐獻(xiàn)者逝世后其親屬必須了解的相關(guān)信息。后者被譽(yù)為“無力的”退出條款，主要存在及施行于比利時(shí)等國家。不列顛醫(yī)學(xué)委員會很欣賞這種法律模式，同時(shí)擬在威爾士進(jìn)行使用。約克大學(xué)就器官捐獻(xiàn)中“退出權(quán)”相關(guān)的法律條款，對這些條款在沿革前后對本國器官捐獻(xiàn)的影響進(jìn)行了系統(tǒng)性的對比研究，結(jié)果表明：不同國家地區(qū)之間的比較研究中，器官捐獻(xiàn)中的“假定同意”條款與器官捐獻(xiàn)率的上升存在相關(guān)性，但并無研究表明是這一條款本身增加了器官捐獻(xiàn)率；器官捐獻(xiàn)法沿革前后的比較研究中，“假定同意”相關(guān)條款的引入同樣增加了器官捐獻(xiàn)率，但與此同時(shí)很難完全排除其他因素對器官捐獻(xiàn)率上升的影響［9］。

雖然“退出權(quán)”相關(guān)法律條款的建立與器官捐獻(xiàn)率的上升存在相關(guān)性，但這一回顧性研究顯示，這些條款本身無法解釋不同權(quán)限間器官捐獻(xiàn)率之間的差別。即使對其他變量進(jìn)行調(diào)控，明確的因果關(guān)系也很難人為建立。而且，毫無疑問，器官捐獻(xiàn)率的提高也可通過其他方式方法的革新而實(shí)現(xiàn)。事實(shí)上，如西班牙那樣高的器官捐獻(xiàn)率是捐獻(xiàn)系統(tǒng)本身構(gòu)架以及該系統(tǒng)運(yùn)作方式方法的不斷發(fā)展革新的產(chǎn)物，而并非其“假定同意”相關(guān)條款的建立而產(chǎn)生的效果。

明確定義“退出權(quán)”相關(guān)條款對器官捐獻(xiàn)率的影響是很困難的，因?yàn)樗谂c捐獻(xiàn)者家屬溝通過程中并不起主導(dǎo)作用，而且不同地區(qū)此類條款的具體內(nèi)容也各不相同。從某種意義上講，“假定同意”與“明確同意”相關(guān)法律條款并無本質(zhì)區(qū)別；但這樣講又不免過于泛化。而且，在“假定同意”相關(guān)法律框架里，潛在捐獻(xiàn)者家屬無須明確同意或授權(quán)器官捐獻(xiàn)，只要對器官捐獻(xiàn)不表示任何反對即可，而且從心理學(xué)角度上講，這樣做不會使親屬感到過多的壓力和過分的悲傷。

法律條款：（假定同意）并不等同于完全同意。

不僅僅是對捐獻(xiàn)率的影響反映了“同意捐獻(xiàn)”條款和“假定同意”捐獻(xiàn)條款的應(yīng)用。我們還應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，目前尚缺乏一種較為恰當(dāng)?shù)臋C(jī)制或方式來記錄潛在捐獻(xiàn)者逝世前對捐獻(xiàn)的反對或征求潛在捐獻(xiàn)者親屬的反對。但在其他許多國家的器官捐獻(xiàn)法律框架中，如比利時(shí)，記錄對器官捐獻(xiàn)的反對是很容易而且很常規(guī)。很多相關(guān)專家認(rèn)為不反對并不能等同于完全同意。他們可能想說明，“假定同意”相關(guān)法律條款可能能夠更加準(zhǔn)確地反映捐獻(xiàn)者的捐獻(xiàn)意愿，或者其準(zhǔn)確率至少不低于“明確同意”者。

基于上述基礎(chǔ)，相關(guān)條款是保證潛在捐獻(xiàn)者自主決定是否進(jìn)行器官捐獻(xiàn)的法律根基。同時(shí)，這也表明捐獻(xiàn)的器官是由國家或聯(lián)邦政府所“獲取”，避免了任何形式的個(gè)人行為，而個(gè)人行為是損害器官捐獻(xiàn)系統(tǒng)公信基礎(chǔ)的主要因素。在英聯(lián)邦國家器官捐獻(xiàn)小組的調(diào)研報(bào)告中并認(rèn)為“退出權(quán)”相關(guān)法律條款在當(dāng)時(shí)并不應(yīng)被本國所采用［10］。然而，當(dāng)時(shí)大部分其他歐洲國家的器官捐獻(xiàn)法律框架中卻都包含“假定同意”相關(guān)條款，但這些相關(guān)條款在亞、非及中北美地區(qū)的大部分國家的器官捐獻(xiàn)法中并不常見。

4 自主要求的選擇

自主要求的選擇是要求國民在其人生的某個(gè)階段對其逝世后是否進(jìn)行器官捐獻(xiàn)的意愿進(jìn)行選擇并記錄的一種策略或方式。這一概念以前就曾在英聯(lián)邦國家作為備選的器官捐獻(xiàn)條例進(jìn)行過討論，但直到近期才作為一項(xiàng)試行法案進(jìn)行實(shí)施。這一條例已在美國多個(gè)州實(shí)行并有了一定的基礎(chǔ)，同時(shí)也獲得了不少成功案例。伊利諾伊州曾報(bào)道，自2008年此條例開始實(shí)施后，在器官捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)上進(jìn)行登記的人數(shù)在本州人口數(shù)所占的比例由38%上升至60%。

在英聯(lián)邦國家，自2011年8月起這一選擇性條款已作為申請或更新駕照時(shí)需要填寫的表格中的一項(xiàng)。如果在申請駕照時(shí)不回答關(guān)于器官捐獻(xiàn)的相關(guān)問題，則無法領(lǐng)取到駕照。這一措施的實(shí)施可能很難直接評估器官捐獻(xiàn)率的提升，但從某種程度上可以通過恰當(dāng)?shù)姆绞健巴苿印眹襁x擇逝世后器官捐獻(xiàn)，這一點(diǎn)對聯(lián)邦政府也很有吸引力。重要的是，如果大部分的國民表示愿意在其逝世后捐獻(xiàn)自己的器官時(shí)，那么他們將通過該系統(tǒng)或該流程簽署并成為未來的器官捐獻(xiàn)者。

該條款中雖然存在一項(xiàng)“可以暫時(shí)不回答”的選項(xiàng)，但仍有部分人可能因?yàn)橛斜粡?qiáng)迫做出明確選擇的感覺而拒絕成為器官捐獻(xiàn)者［11］。或者當(dāng)時(shí)有些人認(rèn)為該系統(tǒng)不同于現(xiàn)在的自愿系統(tǒng)，有種被強(qiáng)迫的感覺，因此選擇拒絕。“然而，我們當(dāng)時(shí)的沉默確實(shí)是一種自身意愿的暗示，亦或我們了解器官捐獻(xiàn)，亦或我們接受它；這就意味著在我們逝世后不拒絕或很樂意通過我們的親屬幫我們做出器官捐獻(xiàn)的決定［12］。”換言之，我們已經(jīng)做出了不言而喻的選擇。

我們應(yīng)當(dāng)注意到這一措施的實(shí)施對于推動器官捐獻(xiàn)的進(jìn)行和其政策的革新起到的作用。現(xiàn)在，即使逝世者生前已表示同意器官捐獻(xiàn)，在進(jìn)行器官捐獻(xiàn)前我們?nèi)詴Ｒ?guī)爭取其親屬的意見并得到他們的許可。那么，這樣做是否還表示尊重逝世者在其駕照申請時(shí)所表達(dá)的意愿呢？如果是，這樣做將破壞原有的條款；如果不是，親屬可能因此而感到被疏遠(yuǎn)了。

5 器官捐獻(xiàn)者逝世前的支持治療

患者臨終前的醫(yī)學(xué)支持治療往往會影響到器官捐獻(xiàn)的實(shí)現(xiàn)以及擬捐獻(xiàn)器官的質(zhì)量。對于那些可控的無心跳供者，開始或延續(xù)對其進(jìn)行的生命支持治療對于之后的器官獲取及移植來說是非常有必要的。而且，這些生命支持治療對于在撤出生命支持治療至患者死亡之間的那段時(shí)間穩(wěn)定患者生命狀態(tài)是十分必要的。對于那些有心跳供者，如腦死亡后器官捐獻(xiàn)（DBD）者，機(jī)械通氣等生命支持治療在對該患者進(jìn)行腦死亡判定過程中也是十分必要的，盡管它們對患者沒有任何治療意義或價(jià)值。

很明顯，如果潛在心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）者在其逝世前同意接受這些生命支持治療，在其逝世后也不會引起患者親屬的質(zhì)疑或訴訟。在英聯(lián)邦國家，當(dāng)一名患者因病情加重而失去自主判斷能力而之前又沒有預(yù)約律師對醫(yī)療處置進(jìn)行授權(quán)時(shí)，患者親屬也沒有權(quán)利決定是否對患者進(jìn)行任何醫(yī)療處置?；颊哂H屬在患者逝世后同意器官捐獻(xiàn)的權(quán)利不應(yīng)與他們在患者逝世前同意患者接受任何醫(yī)療處置的權(quán)利相混淆。

當(dāng)患者失去自主判斷能力時(shí)，包括醫(yī)療在內(nèi)的任何決定都應(yīng)從患者的最佳利益出發(fā)。在英格蘭和威爾士的相關(guān)法律條款中（2005年制定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能法案）沒有定義什么是對患者最有利的，但卻明確指出在做任何決定前哪些因素是必須考慮，哪些醫(yī)療措施或醫(yī)療討論是必須進(jìn)行的。

當(dāng)醫(yī)學(xué)治療已經(jīng)被認(rèn)為不是對患者最有利的時(shí)候，應(yīng)撤除這些治療，因?yàn)橐呀?jīng)不再有任何法律法規(guī)對其進(jìn)行監(jiān)督了。在過去，患者通過醫(yī)療得到的利益是唯一需要顧及的?；蛟S正是這個(gè)原因，對患者選擇性地進(jìn)行機(jī)械通氣（在普通病房進(jìn)行治療的臨終患者進(jìn)展至腦干死亡前，為了進(jìn)行機(jī)械通氣而將其轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療）是非法的。

法律條款：即使一個(gè)人有成為器官捐獻(xiàn)者的意愿，有些僅僅為了提高器官活力而進(jìn)行的干預(yù)性治療也不被認(rèn)為是從患者的最佳利益出發(fā)的。

目前我們很清楚地知道，患者在醫(yī)院進(jìn)行的醫(yī)療處置基本上由其主管醫(yī)生做決定，因此醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡所有可能影響患者利益的因素。法庭也開始轉(zhuǎn)變理念從更加全面地考量一個(gè)人的最佳利益出發(fā)分析問題。對于一個(gè)患者來講，其最佳利益不僅僅要求醫(yī)療方面的，同時(shí)也包括倫理、社會、精神及財(cái)產(chǎn)方面的要求［13-15］。以一個(gè)處于植物狀態(tài)的虔誠的穆斯林患者為例，從其最佳利益出發(fā)，讓其在家中而不是在醫(yī)院得到護(hù)理和治療是最佳選擇，因?yàn)檫@樣最尊重其宗教信仰，即便患者本人已不了解自己所處的地方和環(huán)境了［16］。

2005年在英格蘭和威爾士制定的法案以及2000年在蘇格蘭制定的法案均明確指出，只要一個(gè)人有自主行為能力并在合情合理的情況下，對所有可能會影響其作出判斷和決定的，不論過去還是現(xiàn)在的意愿和感受都必須有所顧念。在北愛爾蘭，雖然相關(guān)立法將很快出臺，但這方面內(nèi)容也還是包含在現(xiàn)行的基本法律框架內(nèi)。

因此，最佳利益這一理念可以涵蓋并滿足多種利益，這些所謂的利益都是一個(gè)患者價(jià)值觀的體現(xiàn)，其中包括想要幫助別人的渴望［17-18］。這也包括在逝世后想要成為器官捐獻(xiàn)者的希望［19］。當(dāng)一些干預(yù)性醫(yī)療處置僅僅是為了提高器官活力時(shí)，例如股靜脈插管等，即便這個(gè)患者希望逝世后成為器官捐獻(xiàn)者，這樣的醫(yī)療處置也不能被認(rèn)為是從患者的最佳利益出發(fā)的［20-21］。

在器官移植領(lǐng)域，針對倫理問題的敏感性以及日益短缺的供體數(shù)量，監(jiān)督移植器官使用的相關(guān)法律法規(guī)隨之迅速發(fā)展革新。相關(guān)法律條款也必將變得越來越詳細(xì)和復(fù)雜?；诂F(xiàn)有法規(guī)中的條款，以及針對和伴隨這些條款的形成和革新的相關(guān)爭議，都是這一法規(guī)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用不斷改進(jìn)和提高。器官捐獻(xiàn)法規(guī)的最終制定須經(jīng)過嚴(yán)格篩選，選出最能夠影響逝世后器官捐獻(xiàn)且不同于“逝世”本身這一概念的重要條款。