曲 卉，李若瑜，余 進(jìn)，王愛平

原蟲?。╬rotozoiasis）是由原蟲（protozoa）寄生引起的一類寄生蟲病。世界衛(wèi)生組織（WHO）曾確定瘧疾、利什曼病、錐蟲病、血吸蟲病、絲蟲病、麻風(fēng)為全球重點(diǎn)防治的6 大熱帶病，前3 種就是原蟲病[1]。利什曼病(leishmaniasis)是由利什曼原蟲（Leishmaniaspp）引起的一組具有不同臨床表現(xiàn)的疾病，傳播媒介主要為白蛉屬（phlebotomusspp）或羅蛉屬（lutzomyisspp）白蛉[1]?？煞譃? 個臨床類型：內(nèi)臟利什曼?。ê跓岵ala-azar），最嚴(yán)重；黏膜皮膚利什曼病（espundia），可以導(dǎo)致黏膜的廣泛破壞；皮膚利什曼?。ㄐ屡f大陸型），主要累及身體暴露部位，引起潰瘍和瘢痕[2]。

皮膚利什曼病通常具有自限性，愈合后會遺留瘢痕及色素改變，從美觀角度考慮需要積極治療[2]。利什曼病治療的方法取決于感染的類型及嚴(yán)重程度，一線治療為五價銻制劑，如葡萄糖酸銻鈉，可皮損內(nèi)注射、肌內(nèi)注射或靜脈給藥。由于銻制劑不良反應(yīng)如嘔吐、惡心、腹痛、腹瀉、頭暈、寒戰(zhàn)等發(fā)生率高及部分利什曼原蟲對銻劑耐藥，應(yīng)用受到了一定的限制[2,3]?？拐婢幬飪尚悦顾谺 可以用于對銻劑耐藥的感染患者，唑類和丙烯胺類抗真菌藥物亦顯示對利什曼病有效且安全[2,4]。本文從利什曼原蟲胞膜成分的分析入手，介紹抗真菌藥物在皮膚黏膜利什曼病治療中的作用機(jī)制、用法及療效。

1 利什曼原蟲

利什曼原蟲是細(xì)胞內(nèi)寄生原蟲，表膜主要由類脂質(zhì)組成，其間鑲嵌著蛋白質(zhì)分子，其外面結(jié)合有多糖分子[1]。利什曼原蟲的生活史分為2 型：一種為無鞭毛體，在哺乳動物宿主體內(nèi)發(fā)育繁殖并引起疾病，用瑞氏（Wright）或吉姆薩（Giemsa）染色后，胞質(zhì)呈淺藍(lán)色，核呈紫紅色，蟲體的一端?？梢姷揭患?xì)小桿狀體稱為動基體或毛基體；另一種為前鞭毛體，存在于媒介昆蟲的消化道和培養(yǎng)基中，呈梭形，前端稍寬，有鞭毛一根，后端則較尖細(xì)[5]。利什曼原蟲的蟲種很多，可引起皮膚利什曼病的有熱帶利什曼原蟲(L.tropica)、碩大利什曼原蟲(L.major)、埃塞俄比亞利什曼原蟲(L.aethiopica)、秘魯利什曼原蟲(L.peruviana)和墨西哥利什曼原蟲(L.mexicana)；引起黏膜皮膚利什曼病的有巴西利什曼原蟲(L.braziliensis)[5]。

2 抗真菌藥物治療利什曼病

真菌屬于真核微生物，具有細(xì)胞膜、細(xì)胞核、細(xì)胞壁及細(xì)胞器，細(xì)胞膜的合成有賴于麥角固醇，許多抗真菌藥物可對抗麥角固醇的合成[5]。利什曼原蟲和其他錐蟲科生物的羊毛固醇通過脫甲基化變?yōu)辂溄枪檀?，這些麥角固醇與真菌主要的醇類相同[6]。雖然利什曼原蟲并非真菌，但其胞膜上有高含量的麥角固醇，其前鞭毛體的固醇合成與真菌相似，故在治療上與抗真菌的治療有相同之處[7]。多烯類抗真菌藥和唑類抗真菌藥物等通過作用于前鞭毛體胞膜上的麥角固醇樣固醇或脫甲基化的特異阻滯來治療利什曼病。但不同于真菌的麥角固醇，宿主的膽固醇也可存在于前鞭毛體中，可能因此導(dǎo)致耐藥的出現(xiàn)[6]。

2.1 兩性霉素B

兩性霉素B 屬于多烯類抗真菌藥物。大劑量時，兩性霉素B 與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜上形成微孔，改變了細(xì)胞膜的通透性，從而引起細(xì)胞內(nèi)小分子和離子，如鉀、鈉等外滲；隨著其濃度的增高，大分子也可通過細(xì)胞膜外滲，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)成分不可逆的丟失，而致真菌死亡[8]。兩性霉素B 可與利什曼原蟲表面的麥角固醇、宿主巨噬細(xì)胞表面的膽固醇相結(jié)合，使利什曼原蟲的前鞭毛體無法進(jìn)入巨噬細(xì)胞[3]。

兩性霉素B 是治療利什曼病的二線藥物，但對銻制劑無效或者不能耐受的患者為首選藥物[9]。最近，兩性霉素B 也被推薦為一線藥物[10]，特別適合于黏膜型利什曼病，特別是兩性霉素B 脂質(zhì)體的出現(xiàn)大大降低了其不良反應(yīng)[3]。Solomon 等[11]對68 例皮膚黏膜型利什曼病進(jìn)行了對照試驗(yàn)，分為兩性霉素B組（34 例，20 mg/kg 共3 周）和銻劑組（34 例，第1 ～5 天、第10 天給予3 mg/kg），治愈率分別為85%和70%，失敗率分別為3%和29%，其中銻劑組65%患者因不良反應(yīng)而停用，兩性霉素B 組無停用患者。說明兩性霉素B 的效果較好（P ＞0.05）、失敗率顯著降低（P=0.006）、不良反應(yīng)更低。

兩性霉素B 可每日或每周3 次加于5%葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，以5 ～10 mg 的劑量開始，以后每次增加5 ～10 mg，至劑量為0.5 ～1 mg/(kg·d)，持續(xù)到總劑量達(dá)13 g，實(shí)際療程取決于患者對治療的反應(yīng)[5]。兩性霉素B 脂質(zhì)體可以更特異地針對巨噬細(xì)胞聚集的器官，從而降低腎損害[12]，劑量可增至3 ～5 mg/(kg·d)，總量21 ～35 mg/kg，對8 例黏膜型感染者的治愈率為100%[13,14]。Rocio 等[15]報道在16 例對銻劑治療無效的黏膜型感染中，兩性霉素B 脂質(zhì)體的總量為30 ～35 mg/kg 時治愈率為 100%。Solomon 等[16]報道采用兩性霉素B 脂質(zhì)體治療7 例銻劑治療無效的利什曼病患者，3 mg/(kg·d)靜脈滴注5 d，然后第10 天再重復(fù)1 次，治愈率為100%。目前，已有證據(jù)顯示攜帶兩性霉素B 的微小載體可在體外和小鼠顯著增加療效，降低藥物毒性[9]。

2.2 唑類抗真菌藥物

唑類抗真菌藥物主要是通過對細(xì)胞色素P450（CYP450）依賴酶——羊毛固醇14α-去甲基化酶的作用，有效地抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成，導(dǎo)致細(xì)胞膜麥角固醇缺乏；同時甲基化的羊毛固醇在細(xì)胞內(nèi)積聚，導(dǎo)致了許多與膜相關(guān)的細(xì)胞功能發(fā)生改變，真菌細(xì)胞受到抑制或者死亡[8]。體外實(shí)驗(yàn)也顯示唑類藥物對利什曼病的感染有顯著抑制作用，通過裂解線粒體膜、改變線粒體的超微結(jié)構(gòu)使其腫脹變性，并使動基體中脂質(zhì)體聚集、出現(xiàn)自噬結(jié)構(gòu)[17]。但14α-去甲基化酶在錐蟲科含量較少，故唑類抗真菌藥物抗利什曼原蟲的作用較抗真菌作用弱[18]。同時，利什曼原蟲可以直接利用和新陳代謝宿主的醇類[3]，這是利什曼原蟲對唑類耐藥的機(jī)制，也已經(jīng)有體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了天然耐藥的位點(diǎn)[19]。

2.2.1 酮康唑 Salmanpour 等[20]比較了96 例皮膚利什曼病患者口服酮康唑600 mg/d（成人）或10 mg/(kg·d)（兒童）和皮損內(nèi)注射葡甲胺銻治療的療效，療程30 d，酮康唑的治愈率為89%，葡甲胺銻的治愈率為72%。最近， El-Sayed 和Anwar[21]比較了30 例皮膚利什曼病患者，分為皮損內(nèi)注射葡甲胺銻（100 mg/mL，第1、3、5 天注射，0.3 ～3.0 ml/d）、皮損內(nèi)及肌內(nèi)注射葡甲胺銻[總量20 mg/(kg·d)]、皮損內(nèi)注射葡甲胺銻及口服酮康唑（200 mg，每日3 次）共3 組，共隨訪4 周，治愈率分別為58.3%、93.3%和92.3%，其中后2 組的治愈率較前2 組顯著增加（P＜0.05）。酮康唑?qū)θ祟惖腃YP450 酶有很強(qiáng)的抑制作用，會產(chǎn)生嚴(yán)重的肝毒性和影響類固醇代謝，限制了它的系統(tǒng)使用[8]。

2.2.2 氟康唑 Alrajhi等[22]采用口服氟康唑200 mg/d治療106例利什曼病患者，103例接受安慰劑治療，療程6周。隨訪3個月后顯示氟康唑完全治愈率為79%，安慰劑為34%。報道亦顯示大劑量氟康唑?qū)ζつw利什曼病有更好的療效，在28例對銻劑治療無效的皮膚利什曼病患者中，氟康唑5 mg/(kg·d)的治愈率為75%，而氟康唑8 mg/(kg·d)的治愈率為100%，平均療程7.5周[23,24]。在120例皮膚利什曼病患者中，氟康唑400 mg/d療程4周和6周的治愈率分別為65.5%和81%，比氟康唑200 mg/d的0%和43%的治愈率顯著增高。提示治療皮膚利什曼病的療效與氟康唑的劑量和療程呈正相關(guān)。

2.2.3 伊曲康唑 口服伊曲康唑200 mg/d，療程4 ～8周，治愈率66%～78%。如果加大劑量至400 mg/d，會提高治愈率[25]。Nassiri-Kashani 等[26]采用口服伊曲康唑200 mg/d 治療200 例皮膚利什曼病，臨床治愈率為59%，安慰劑為53%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示伊曲康唑可能不能作為單一治療用藥。而Saleem 等[27]采用伊曲康唑200 mg/d 治療200 多例皮膚利什曼病患者，療程6 ～8 周，同葡甲胺銻相比，完全治愈率有明顯的優(yōu)勢（75%比65%），并且不良反應(yīng)少。

2.3 特比萘芬

特比萘芬屬于丙烯胺類抗真菌藥物，通過抑制真菌角鯊烯環(huán)氧化酶，干擾真菌麥角固醇生物合成的早期步驟，引起麥角固醇的缺乏以及角鯊烯在細(xì)胞內(nèi)的集聚，從而導(dǎo)致真菌細(xì)胞死亡[8]。特比萘芬可能通過影響角鯊烯及甲基化固醇前體導(dǎo)致細(xì)胞膜物理性質(zhì)改變，而使對唑類天然耐藥的利什曼原蟲敏感性增加[6]。在體外，特比萘芬并不能引發(fā)利什曼原蟲感染的細(xì)胞凋亡[28]。文獻(xiàn)中關(guān)于特比萘芬治療利什曼病的報道很少，其治療作用結(jié)論各不相同。但Rangel 等[29]研究表明，特比萘芬可使對唑類天然耐藥的利什曼原蟲敏感性增加，且有1 例HIV 患者口服特比萘芬治愈了局限性皮膚利什曼病[30]。高露娟等[31]采用口服特比萘芬2 個月治愈了1 例伊曲康唑治療無效的皮膚利什曼病。王愛平等[32]采用特比萘芬250 mg/d，2.5個月聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治愈1 例皮膚利什曼病。個案治療提示特比萘芬對皮膚利什曼病具有一定的療效。

3 結(jié)語

抗真菌藥物的抗真菌作用機(jī)制是通過干擾細(xì)胞膜麥角固醇生物合成，雖然利什曼原蟲不屬于真菌，但其胞膜上有高含量麥角固醇，其前鞭毛體的固醇合成與真菌相似，故針對真菌細(xì)胞膜的抗真菌藥物如兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑和特比萘芬對利什曼病治療有效。兩性霉素B 對銻制劑無效或者不能耐受、黏膜型利什曼病患者為首選藥物；唑類抗真菌藥物抗利什曼原蟲的作用較抗真菌作用弱，但可能呈劑量依賴性；特比萘芬對皮膚利什曼病具有一定的療效，但需要大樣本治療病例來證實(shí)其詳細(xì)機(jī)制?？傮w來說，抗真菌藥物治療利什曼病具有用藥方便、依從性好、療效高、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，使其在利什曼病中的使用越來越多。

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