遲琛 車琳

個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)高血壓前期人群血壓影響的研究進(jìn)展

遲琛 車琳

美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)委員會(huì)第7次報(bào)告(JNC7)將收縮壓(SBP)120～139 mmHg和(或)舒張壓(DBP) 80～89 mmHg的人群定義為高血壓前期(prehypertension,PHT)人群[1]。此血壓范圍與2010年《中國(guó)高血壓防治指南》中“正常高值血壓”相同。在中國(guó)人群中,血壓處于正常高值及以上者約占30%,其中血壓為130～139/85～89 mmHg者占10%[2]。隨著對(duì)正常高值血壓研究的不斷深入,其危害逐漸被人們認(rèn)識(shí),高血壓防治戰(zhàn)略逐漸開(kāi)始向重視正常高值血壓的干預(yù)方向轉(zhuǎn)變。因此,早期對(duì)PHT人群進(jìn)行合理有效的干預(yù),阻止或延緩其進(jìn)展為高血壓有重大意義。本文就運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓的影響、運(yùn)動(dòng)的降壓機(jī)制及PHT人群運(yùn)動(dòng)處方的制定原則進(jìn)行闡述,旨在為PHT人群制定科學(xué)有效的個(gè)性化降壓運(yùn)動(dòng)處方提供理論依據(jù)。

1 PHT的發(fā)病率及轉(zhuǎn)歸

近年來(lái),PHT的發(fā)病率逐年升高。一項(xiàng)包含了22項(xiàng)研究共 242 322例個(gè)體的薈萃分析結(jié)果顯示PHT的檢出率為38%,男性高于女性(41%比34%),非亞洲人群患病率高于亞洲人(42%比36%)[3]。PHT是高血壓病1級(jí)患者的巨大“后備軍”,與高血壓、心血管疾病 (cardiovascular disease,CVD)、慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)以及肥胖、炎癥等心血管事件的其他危險(xiǎn)因素都存在密切的關(guān)系。弗明漢研究共有5181例隨訪10年,發(fā)現(xiàn)PHT發(fā)生心機(jī)梗死相對(duì)危險(xiǎn)為3.5%,腦梗死相對(duì)危險(xiǎn)為2.2%,冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)為1.7%[2]。因此，著重對(duì)PHT進(jìn)行有效控制,是減少CVD后備軍的重要措施。

2 運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓的影響

單純運(yùn)動(dòng)可以降低SBP已在2010年《中國(guó)高血壓防治指南》和2003年JNC7中得到了準(zhǔn)確闡述,且沒(méi)有藥物的不良反應(yīng),同時(shí)不需費(fèi)用或所需費(fèi)用極少。Hagberg等[4]薈萃了15個(gè)研究分析表明:75%的患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)能降低血壓,SBP和DBP分別降低11 mmHg和8 mmHg。其中,女性較男性血壓下降更明顯,女性和男性SBP分別下降14.7 mmHg、8.7 mmHg,DBP分別下降10.5 mmHg、7.8 mmHg。在年齡方面,41～60歲的中年人SBP下降11.7 mmHg,21～40歲的年輕人SBP下降8.7 mmHg,>60歲的老年人SBP下降7.6 mmHg。由此看出中年人經(jīng)過(guò)鍛煉，血壓下降獲益較青年人和老年人更為顯著。

Chen等[5]對(duì)納入觀察的35 061例健康檢查人群隨訪20年(1990～2010年)發(fā)現(xiàn),體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓和心肺適能關(guān)系密切。該人群自我知曉高血壓的占15%,而檢測(cè)出曾經(jīng)1次SBP>140 mmHg的占24%。在該人群中發(fā)現(xiàn),隨著B(niǎo)MI的增加,SBP逐漸升高,25%分位BMI的平均SBP較75%分位者有顯著降低[(116 ± 14) mmHg比(126 ± 14) mmHg,P<0.001)];各個(gè)心肺適能組患者均隨BMI的增加SBP增加;低心肺適能和高心肺適能者SBP分別為124 mmHg和118 mmHg(P<0.001)。正常BMI者伴有最顯著的低水平SBP,BMI是預(yù)測(cè)SBP最重要的因子,而正常BMI同時(shí)伴有適中心肺適能者擁有最低的SBP。因此JNC7建議預(yù)防高血壓最關(guān)鍵的因素是保持健康的生活方式,其中保持正常BMI是預(yù)防高血壓最基本的目標(biāo)。

高血壓患者和正常血壓者每次運(yùn)動(dòng)后都會(huì)有血壓下降的現(xiàn)象發(fā)生,而且這種現(xiàn)象會(huì)持續(xù)24 h[6]。有研究對(duì)不同體位運(yùn)動(dòng)后血壓變化情況進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)12例正常男性坐位運(yùn)動(dòng)后SBP較臥位運(yùn)動(dòng)后顯著降低,坐位運(yùn)動(dòng)前后SBP為(119.2±3.4) mmHg和(109.5±1.4) mmHg,臥位運(yùn)動(dòng)前后SBP為(118.4±1.7) mmHg和(112.7±3.0) mmHg。坐位運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期的平均動(dòng)脈壓比運(yùn)動(dòng)前血壓更低,分別為[(83.3±2.6) mmHg、(89.3±0.9) mmHg,P<0.05];臥位運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期和運(yùn)動(dòng)前的平均動(dòng)脈壓分別為[(83.6±1.9) mmHg和(87.1±1.8) mmHg,P>0.05],二者并無(wú)明顯差別[7]。如果在臥位運(yùn)動(dòng)后突然站立,則SBP下降更為急速,尤其是在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后的前20 s內(nèi)[8]。血壓在運(yùn)動(dòng)后下降的幅度還和恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)有關(guān)。以靜坐為代表的被動(dòng)恢復(fù)形式,由于循環(huán)中的大量血液存留在外周血管,造成SBP迅速下降。而主動(dòng)恢復(fù)是指運(yùn)動(dòng)后仍然做輕度的活動(dòng),如散步。因肌肉仍處于低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),循環(huán)血量不會(huì)突然減少，所以SBP下降較平緩[6]。

3 運(yùn)動(dòng)降壓的機(jī)制

運(yùn)動(dòng)后低血壓(postexercise hypotension,PEH)現(xiàn)象是指運(yùn)動(dòng)后的血壓低于運(yùn)動(dòng)前的水平。國(guó)內(nèi)外學(xué)者就運(yùn)動(dòng)后低血壓的相關(guān)機(jī)制認(rèn)為:(1)運(yùn)動(dòng)激活了位于延腦的血管運(yùn)動(dòng)中樞,后者通過(guò)大腦皮質(zhì)和間腦等高級(jí)神經(jīng)中樞的影響,降低了交感神經(jīng)興奮性從而降低血壓[9]。(2)高血壓人群長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)后早期全身和局部血管阻力下降,而心輸出量不變，導(dǎo)致血壓下降；隨后外周阻力增加,而心輸出量下降致血壓下降，故其血壓下降呈雙相模式[10]。(3)高血壓病患者存在內(nèi)皮依賴性血管舒張功能障礙和一氧化氮(NO)生成缺陷[11]。NO是血管擴(kuò)張劑和血小板功能抑制劑,在高血壓及其心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制中扮演重要作用[12]。國(guó)外研究證明,靜息狀態(tài)下NO含量與運(yùn)動(dòng)能力有關(guān),經(jīng)常運(yùn)動(dòng)人群血漿硝酸鹽含量較非運(yùn)動(dòng)人群高(P<0.01)[13]。因此,運(yùn)動(dòng)降低血壓并非是單次運(yùn)動(dòng)的結(jié)果,而是長(zhǎng)期持續(xù)運(yùn)動(dòng)結(jié)果的總和。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究同樣支持了該觀點(diǎn),有報(bào)道8周中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以顯著提高健康年輕人體內(nèi)血清NO的含量并降低SBP和DBP[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，低強(qiáng)度自愿運(yùn)動(dòng)可以降低血壓(大鼠尾動(dòng)脈血壓),該實(shí)驗(yàn)共持續(xù)了16周,發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度自愿運(yùn)動(dòng)可降低大鼠血壓(P<0.01), 同時(shí)可以改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能,該保護(hù)作用可被一氧化氮合酶阻斷劑阻斷[15]。(4)運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)內(nèi)分泌來(lái)調(diào)節(jié)血壓。適量的運(yùn)動(dòng)可以使體內(nèi)的多巴胺合成增加,而升高的多巴胺可以通過(guò)多巴胺D2受體抑制交感神經(jīng)活性,從而降低血壓[16]。有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)升高血清鈣離子濃度并導(dǎo)致腦內(nèi)多巴胺的合成增多來(lái)降低血壓[17]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠進(jìn)行每周90 min,連續(xù)8周的游泳訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn),大鼠血漿內(nèi)舒血管物質(zhì)前列環(huán)素(PGI2)顯著高于對(duì)照組[18];適度的有氧運(yùn)動(dòng)可升高大鼠血漿心房鈉尿肽(ANP)水平,從而對(duì)高血壓起到重要的代償作用[19]。

運(yùn)動(dòng)能減少引起血壓升高的危險(xiǎn)因素,從而改善人群預(yù)后。運(yùn)動(dòng)能降低動(dòng)脈硬化的發(fā)生危險(xiǎn)。在對(duì)1065例中老年人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期堅(jiān)持中度運(yùn)動(dòng)的人群脈搏波速度(PWV)出現(xiàn)明顯下降,是不運(yùn)動(dòng)人群的0.474倍[20]。適量運(yùn)動(dòng)還能降低血液黏滯度和紅細(xì)胞聚集性,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,改善器官灌注;調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,改善動(dòng)脈粥樣硬化;降低體質(zhì)量,使BMI保持在合理區(qū)間[21]。Martins 等[22]在2010年對(duì)45例>64歲老年人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可以降低老年人血液中C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。在第16周和32周,有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)分別下降了10%和51%；力量運(yùn)動(dòng)組hs-CRP分別下降了11%和39%。因?yàn)镃RP和高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展關(guān)系緊密,該研究間接證明運(yùn)動(dòng)能降低高血壓和CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 運(yùn)動(dòng)處方

4.1 運(yùn)動(dòng)處方的概念和內(nèi)容 美國(guó)生理學(xué)家卡波維奇最早提出了運(yùn)動(dòng)處方的概念。1969年世界衛(wèi)生組織開(kāi)始使用運(yùn)動(dòng)處方這個(gè)術(shù)語(yǔ),從而使其在國(guó)際上得到認(rèn)可。運(yùn)動(dòng)處方是針對(duì)個(gè)人的身體狀況和需要而制定的一種科學(xué)的定量化的周期性鍛煉計(jì)劃,是一種個(gè)體化的科學(xué)鍛煉的運(yùn)動(dòng)程序[23]。運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)的形式、強(qiáng)度、頻率、時(shí)間等[24]。

4.2 運(yùn)動(dòng)形式 PHT人群適宜的運(yùn)動(dòng)形式有步行、慢跑、打太極拳等。散步可以解除疲勞,讓情緒放松,緩和肌肉、神經(jīng)和血管的緊張,直接或間接的起到降壓作用。不過(guò)想要達(dá)到降壓的目的,對(duì)步行的量和負(fù)荷需要一定的要求。JNC-7建議:每周>3～4 d、每次>30 min的快走,能夠顯著的降低SBP 4～9 mmHg,同時(shí)對(duì)降低CVD發(fā)病率和死亡率均有作用[1]。

慢跑的強(qiáng)度大于散步,能減肥,增強(qiáng)心肺功能，降低血脂,促進(jìn)血液循環(huán),擴(kuò)張血管,能使血壓降低并減少心腦血管的合并癥。慢跑對(duì)體力要求較高,適用于年輕、體力好、沒(méi)有嚴(yán)重CVD的人群。

太極拳是呼吸、意識(shí)、動(dòng)作三者結(jié)合的運(yùn)動(dòng)。有實(shí)驗(yàn)證明高血壓患者經(jīng)過(guò)6月的太極拳鍛煉,其全血還原黏度、全血黏度、低切變率黏度均明顯下降,且與對(duì)照組相比差異顯著[25]。通過(guò)太極拳鍛煉,機(jī)體對(duì) NO的合成和釋放能力均有所提高[26]。太極拳練習(xí)時(shí)要求全身肌肉均勻地進(jìn)行收縮和放松,交感神經(jīng)活性降低,從而降低血壓[27]。

4.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方的核心,是運(yùn)動(dòng)處方安全有效實(shí)施和高依從性的有力保障。Cornelissen等[28]曾對(duì)>55歲、久坐、不吸煙且伴血壓偏高(SBP≥120 mmHg或DBP≥80 mmHg)的人群進(jìn)行隨機(jī)交叉實(shí)驗(yàn),觀察有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)靜息狀態(tài)下、運(yùn)動(dòng)中和恢復(fù)期的血壓的影響。試驗(yàn)以心率儲(chǔ)備(heart rate reserve,HRR)的33%和66%劃分為2個(gè)強(qiáng)度等級(jí),通過(guò)自動(dòng)靶心率檢測(cè)儀控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和步速。隨機(jī)分成的2組人群可以選擇不同的運(yùn)動(dòng)形式,有步行、慢跑、騎車和踏步,每次持續(xù)運(yùn)動(dòng)50 min,每周3次。結(jié)果證實(shí)，2種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)靜息狀態(tài)下、運(yùn)動(dòng)中和恢復(fù)期的收縮壓的影響相似。Sun等[29]對(duì)不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)內(nèi)皮依賴性的血管舒張功能的研究認(rèn)為,中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以改善內(nèi)皮依賴性的血管舒張功能,而高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)會(huì)損害該功能。Hagberg等[4]總結(jié)前人研究和通過(guò)動(dòng)物模型表明,對(duì)高血壓人群而言,中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和高強(qiáng)度訓(xùn)練降壓效果是同等有效的。<70%最大攝氧量(VO2max)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相比>70%VO2max的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以使SBP下降>50%(11.1 mmHg,7.6 mmHg),而DBP只是略有減少;中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和高強(qiáng)度訓(xùn)練對(duì)高血壓人群降壓顯效的百分比相同;而高強(qiáng)度訓(xùn)練更易造成肌肉骨骼損傷,誘發(fā)心血管事件,需要更多的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。因此,在同樣甚至更優(yōu)的降壓效果下,中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更易于接受并開(kāi)始,同時(shí)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣易于維持,有利于提高運(yùn)動(dòng)降壓的依從性。所以對(duì)PHT人群推薦中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)處方,降壓效果肯定,且能提高人群的依從性。

4.4 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)時(shí)間包括運(yùn)動(dòng)處方的訓(xùn)練時(shí)間、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間段的選擇。運(yùn)動(dòng)處方的訓(xùn)練時(shí)間是指一定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下的訓(xùn)練時(shí)間,常規(guī)為20～30 min。對(duì)準(zhǔn)備通過(guò)運(yùn)動(dòng)降壓的人而言,影響其積極性和主動(dòng)性的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是看到血壓下降前所需運(yùn)動(dòng)的時(shí)間長(zhǎng)度。Hagberg等[4]研究發(fā)現(xiàn):通過(guò)1～10周的訓(xùn)練可以看到SBP和DBP有著明顯和持續(xù)的下降,分別下降了9.8 mmHg和8.4 mmHg;11～20周后SBP和DBP分別下降了10.9 mmHg和7.9 mmHg;20周以后SBP和DBP分別下降了11.1 mmHg和9.1 mmHg。Motoyama等[30]的研究表明低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)9月時(shí),老年高血壓人群血壓達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài),而如果停止運(yùn)動(dòng),其血壓在1月內(nèi)迅速恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前的水平。因此,堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間決定了血壓下降的持續(xù)性。

高血壓人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)避開(kāi)一些危險(xiǎn)時(shí)段,如清晨起床后、飽食后、勞累時(shí)及季節(jié)交替時(shí)。因?yàn)檫@些時(shí)間帶是心血管事件容易突發(fā)的“魔鬼時(shí)段”。高曉嶙等[31]調(diào)查表明,我國(guó)普通健身人群中猝死事件發(fā)生率最高的月份為3月和11月,各占13.6%,其次為7月,占12.6%。而1 d 中心血管事件發(fā)生率最高的時(shí)間段是清晨,占36.9%。其原因可能為：(1)上午的動(dòng)脈血壓較高,增加了粥樣硬化斑塊破裂的可能性;(2)上午的交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)性增高,容易出現(xiàn)脈搏加快、血壓升高、心肌生物電不穩(wěn)定性增加等情況。在這段時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng),會(huì)給心臟增加額外的負(fù)擔(dān),極端情況下甚至可以激發(fā)致死性心律失常的出現(xiàn),引起猝死。因此,在季節(jié)交替變化時(shí)運(yùn)動(dòng),要注意維持患者病情穩(wěn)定,加強(qiáng)對(duì)病情的監(jiān)督。

5 個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方

PHT人群是高血壓患者的巨大后備軍,鑒于運(yùn)動(dòng)具有明確的降壓效果,為PHT患者開(kāi)具的運(yùn)動(dòng)處方,應(yīng)具備依從性強(qiáng),易于堅(jiān)持等特點(diǎn)。

個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)PHT人群尤為重要,制訂運(yùn)動(dòng)處方前需對(duì)每一位PHT個(gè)體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)重要性的講解,令其認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)的降壓效果和持續(xù)運(yùn)動(dòng)的必要性;其次，需了解其可能堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)形式,了解可能引起其中斷運(yùn)動(dòng)的事件(年輕個(gè)體更容易被外界干擾:如工作繁忙、家務(wù)所累等;老年個(gè)體更易被疾病如關(guān)節(jié)損傷所累等)。運(yùn)動(dòng)之前可針對(duì)可能出現(xiàn)的情況做出應(yīng)對(duì):上班族可以建議上班少坐1站,下班提前2站下車,快走回家;老年個(gè)體需提前告知預(yù)防關(guān)節(jié)受損的注意事項(xiàng),注意運(yùn)動(dòng)的衣著鞋襪等對(duì)運(yùn)動(dòng)的保護(hù)。

在此基礎(chǔ)上,與個(gè)體商量并制訂其可接受的運(yùn)動(dòng)形式如快走或慢跑,告訴其需達(dá)到的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,推薦中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)處方[4,28-29],個(gè)體如何把控,以運(yùn)動(dòng)中需達(dá)到的運(yùn)動(dòng)心率作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)控手段;并與個(gè)體溝通其運(yùn)動(dòng)的具體時(shí)間段,上班族可以建議上班少坐1站,下班提前2站下車,快走回家;平時(shí)每周擠出3個(gè)1 h,集中訓(xùn)練,達(dá)到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。老年個(gè)體需強(qiáng)調(diào)避開(kāi)一些危險(xiǎn)時(shí)段進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,還要強(qiáng)調(diào)老年個(gè)體血壓的波動(dòng)性,血壓偏高時(shí)段應(yīng)避免運(yùn)動(dòng),需在血壓偏低的時(shí)段進(jìn)行運(yùn)動(dòng),以保障運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高的可控性。

最后，需強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期隨訪和監(jiān)督,運(yùn)動(dòng)處方最難的是運(yùn)動(dòng)的依從性,因此長(zhǎng)期隨訪和監(jiān)督是提高個(gè)體完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性的重要一環(huán),努力營(yíng)造運(yùn)動(dòng)降壓的氛圍,讓PTH個(gè)體看到其運(yùn)動(dòng)的確切降壓效果,鼓勵(lì)并堅(jiān)定其運(yùn)動(dòng)的信念，最終讓PTH個(gè)體通過(guò)運(yùn)動(dòng)延緩甚至阻止其進(jìn)展為高血壓患者。

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國(guó)家自然科學(xué)基金(81472158);上海市自然科學(xué)基金(14ZR1437900);上海市級(jí)醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)開(kāi)展慢性病綜合防治項(xiàng)目(SHDC12012304)

200060上海市,上海市普陀區(qū)長(zhǎng)壽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(遲琛);200065上海市,上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科(車琳)

車琳,Email:linchering@163.com

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.024

2014-09-04)