韓昭昭

(國家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心，北京100044)

ToRCH,即弓形蟲 (Toxoplasma，TOXO)、 風(fēng)疹(Rubella virus，RV)、 巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)及單純皰疹病毒 (herpes simplex virus，HSV)四種病原體的縮寫形式。這組病原體存在以下幾個(gè)共同點(diǎn)：(1)可以通過胎盤垂直傳播，引起胎兒宮內(nèi)感染。(2)宮內(nèi)感染后可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和畸形。(3)病原體感染對(duì)胎兒造成的危害，與孕婦感染的孕齡相關(guān)。為引起圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)家和優(yōu)生優(yōu)育學(xué)家的關(guān)注，將四種病原體組合在一起，以ToRCH命名[1-3]。

ToRCH抗體檢測試劑，主要檢測的免疫球蛋白為ToRCH特異性IgG和IgM。在病原體感染的初次體液免疫應(yīng)答中，特異性IgM抗體首先出現(xiàn)，但存在時(shí)間較短，通常為數(shù)周到數(shù)月。病原體特異性IgM抗體陽性常提示早期感染，可用于感染急性期的輔助判斷。特異性IgG抗體，在免疫接種后、原發(fā)性感染及再次感染時(shí)都可檢出，且較長時(shí)間存在。

在感染過程中特異性抗體對(duì)抗原親合力隨感染時(shí)間的延長而不斷升高，檢測IgG抗體親合力，能夠較準(zhǔn)確地判斷感染時(shí)間，可作為ToRCH抗體檢測的一種補(bǔ)充，高IgG抗體親合力可輔助排除近期原發(fā)性感染[4-6]。

不同類型的ToRCH特異性抗體檢測結(jié)果，在ToRCH病原體感染的輔助診斷及免疫狀態(tài)的評(píng)估中，起著重要的指導(dǎo)作用，因此ToRCH特異性抗體檢測的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。

2007年國家人口計(jì)生委發(fā)布了 《國家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開展出生缺陷一級(jí)預(yù)防工作的指導(dǎo)意見》[7]，明確了出生缺陷一級(jí)預(yù)防技術(shù)流程圖，并以附件的形式單獨(dú)詳盡地對(duì)孕前常見病原體抗體檢測技術(shù)指導(dǎo)意見進(jìn)行了闡述。2010年國家人口計(jì)生委又發(fā)布了 《國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目試點(diǎn)工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范(試行)》[8]，正式將RV、CMV和TOXO檢查列為對(duì)計(jì)劃懷孕婦女進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查病毒。

根據(jù)臨床需求，眾多體外診斷試劑生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)并申報(bào)了一系列ToRCH抗體檢測試劑，目前已批準(zhǔn)上市產(chǎn)品數(shù)量已逾千件。然而此類產(chǎn)品質(zhì)量良莠不齊，尤其是ToRCH特異性IgM抗體檢測試劑，不同生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品間檢測結(jié)果一致性較差，存在較高的假陽性風(fēng)險(xiǎn)；HSVⅠ和Ⅱ抗體檢測存在交叉反應(yīng)，影響臨床治療措施的制定。

根據(jù)此類體外診斷產(chǎn)品應(yīng)用的預(yù)期人群、發(fā)病率和常見干擾因素等，本文對(duì)目前ToRCH抗體及IgG抗體親合力檢測的商品化試劑盒新產(chǎn)品在申報(bào)前進(jìn)行臨床研究的相關(guān)問題進(jìn)行說明。

1 臨床試驗(yàn)方案的要點(diǎn)

1.1 基本要求 此類體外診斷試劑臨床試驗(yàn)的臨床機(jī)構(gòu)選擇和試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則應(yīng)符合 《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》[9]要求。

1.2 ToRCH特異性IgM檢測試劑特殊要求 根據(jù)特異性IgM檢測的臨床意義，誤診或漏診對(duì)孕婦或胎兒可能造成更大的傷害，假陽性結(jié)果可能導(dǎo)致患者接受不必要的抗病原體治療，而假陰性結(jié)果則有可能造成患者治療的延誤[10]。因此對(duì)于此類檢測試劑應(yīng)額外增加對(duì)急性期患者樣本進(jìn)行考核試劑與參考方法的一致性研究，以評(píng)價(jià)考核試劑的臨床靈敏度和特異性。樣本可選擇處于感染急性期患者的新鮮采集樣本，綜合考慮自然發(fā)病率和統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，TOXO IgM項(xiàng)目感染急性期患者樣本例數(shù)不少于10例，其他三項(xiàng)不少于30例；如臨床試驗(yàn)過程中未收集到足夠數(shù)量的感染急性期樣本，也可選擇SeraCare Life Sciences等公司生產(chǎn)的商業(yè)血清轉(zhuǎn)化盤(不少于5套)；或者選擇新鮮采集樣本聯(lián)合商業(yè)血清轉(zhuǎn)化盤的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。目前參考方法可以采用用于感染急性期判斷的方法，例如：ToRCH特異性IgG抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換 (動(dòng)態(tài)監(jiān)測2份或以上的血清IgG，恢復(fù)期與急性期比較IgG呈4倍以上升高)、核酸檢測或直接抗原檢測等方法，對(duì)于ToRCH感染急性期的判斷應(yīng)密切結(jié)合患者的臨床診斷綜合進(jìn)行。TOXO感染的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為Sabin-Feldman染色試驗(yàn)(DT)方法結(jié)合間接免疫熒光法[11]，但目前可以進(jìn)行染色試驗(yàn)的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)較少，建議企業(yè)盡量選擇“金標(biāo)準(zhǔn)”方法進(jìn)行一致性研究，如無法實(shí)現(xiàn)亦可選擇其它可有效診斷的方法進(jìn)行研究。

1.3 病例選擇要求 根據(jù)此類試劑的檢測預(yù)期人群，試驗(yàn)應(yīng)選擇包括高流行率地區(qū)育齡婦女及孕婦、具有ToRCH感染癥狀/體征、相似癥狀或與傳染源有密切接觸史等的人群，作為研究對(duì)象。對(duì)于ToRCH特異性IgG半定量和/或定量檢測試劑，樣本待測物濃度應(yīng)覆蓋檢測范圍。

鑒于臨床中ToRCH特異性IgM抗體陽性的急性感染期樣本較為少見，尤其是在育齡及孕婦人群中更為罕見[12-14]，因此對(duì)于此類試劑臨床試驗(yàn)對(duì)陽性樣本例數(shù)的要求，不同于一般病原體檢測試劑要求，ToRCH特異性IgM抗體陽性樣本例數(shù)，不少于120例即可。

在我國人群中CMV、RV和HSVⅠ的感染率極高，病原體特異性IgG抗體在正常人群中陽性率可高達(dá)80%～90%[15-17]，對(duì)于此類病原體特異性IgG抗體檢測試劑臨床試驗(yàn)中陰性樣本相對(duì)難于獲得，結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)最低樣本例數(shù)的一般要求，特異性IgG抗體陰性樣本例數(shù)應(yīng)不少于120例。

對(duì)于感染率較高的ToRCH特異性IgG陽性的樣本，若隨機(jī)收樣進(jìn)行IgG抗體親合力檢測，很難獲得近期感染的低親合力樣本。因此，建議先對(duì)入組樣本進(jìn)行有針對(duì)性地篩選，如：選擇同一廠家的配套試劑盒檢測ToRCH特異性IgG抗體，選擇高濃度的IgM抗體、低濃度的IgG抗體作為親合力檢測的入組樣本；或者，選擇同一廠家的配套試劑盒檢測ToRCH特異性IgM和ToRCH特異性IgG抗體，二者同時(shí)為陽性的樣本可作為親合力檢測的入組樣本。建議在臨床報(bào)告的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和研究結(jié)果中對(duì)入組樣本的篩選過程進(jìn)行詳細(xì)描述。ToRCH IgG抗體低親合力樣本為例數(shù)不少于90例，且每家醫(yī)院的陽性和陰性樣本例數(shù)應(yīng)盡量考慮樣本的分布。

對(duì)于陰性病例的選擇，應(yīng)考慮對(duì)交叉反應(yīng)和干擾因素的評(píng)價(jià)，企業(yè)應(yīng)選擇除靶病原體之外的其他易混淆的病原體感染患者、自身免疫性疾病患者、溶血、脂血、黃疸樣本進(jìn)行檢測，以從臨床角度考察其分析特異性。

2 臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)臨床試驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)應(yīng)選擇合適的統(tǒng)計(jì)方法，如檢測結(jié)果一致性分析和陰性/陽性符合率等。對(duì)于本類定性檢測試劑對(duì)比實(shí)驗(yàn)的等效性研究，常選擇配對(duì)2×2表的形式總結(jié)兩種試劑的定性檢測結(jié)果，對(duì)定性結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或kappa檢驗(yàn)以檢驗(yàn)兩種檢測試劑檢測結(jié)果的一致性。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)可以證明兩種方法的檢測結(jié)果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并驗(yàn)證其一致性是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以kappa檢驗(yàn)為例，除應(yīng)計(jì)算kappa值外，還應(yīng)對(duì)總體kappa值與“0”之間的差別是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。

對(duì)于半定量檢測試劑對(duì)比實(shí)驗(yàn)的等效性研究，應(yīng)在上述統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)，采用Person相關(guān)系數(shù)等統(tǒng)計(jì)方法對(duì)考核試劑檢測值與對(duì)比試劑檢測值線性相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析。在臨床研究方案中應(yīng)明確統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)假設(shè)，即評(píng)價(jià)考核試劑與對(duì)比試劑是否等效的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于定量檢測試劑對(duì)比實(shí)驗(yàn)的等效性研究，用回歸分析驗(yàn)證兩種試劑結(jié)果的一致性，建議統(tǒng)計(jì)學(xué)負(fù)責(zé)人根據(jù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)特點(diǎn)，選擇適用的回歸分析方法，如Deming回歸、Passing-Bablok回歸分析等。

體外診斷試劑上市前的臨床試驗(yàn)是驗(yàn)證試劑性能的重要證據(jù)，是產(chǎn)品上市前評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。ToRCH抗體及IgG抗體親合力檢測試劑在對(duì)育齡婦女及孕婦相關(guān)病原體感染的輔助診斷中發(fā)揮著重要作用，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)根據(jù)國家頒布的相關(guān)指導(dǎo)文件準(zhǔn)確定位產(chǎn)品預(yù)期用途，切忌濫用篩查用途，合理組合ToRCH抗體聯(lián)合檢測項(xiàng)目，給并根據(jù)預(yù)期用途制定合理的臨床試驗(yàn)方案，應(yīng)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，對(duì)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理。

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