1　病例資料

［doi: 10．3969/j．issn．1006-7795．2015．04．031］·病例報(bào)道·* Corresponding author，E-mail: liuhuaxian68@ sohu．com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015－07－16 23∶33網(wǎng)絡(luò)出版地址: http:∥www．cnki．net/kcms/detail/11．3662．r．20150716．2333．037．html

病例1患兒男，4 d。主因“間斷嘔吐3 d，反應(yīng)差6 h”入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院新生兒科。胎齡39周因其母“瘢痕子宮”經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量3 350 g。其母為乙型肝炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝)病毒表面抗原陽(yáng)性，孕期口服替比夫定抗病毒治療，余孕期無(wú)特殊。父親體健，非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史。

患兒生后2 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物先為奶塊，后為黃綠色黏液。患兒生后4 d突然出現(xiàn)精神反應(yīng)弱，轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院新生兒科。查體:體溫36．5℃，呼吸65次/min，血壓58/28 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，心率172次/min。精神反應(yīng)弱，口周略發(fā)紺，哭聲平直，眼球運(yùn)動(dòng)不靈活，前囟平軟。心臟聽(tīng)診(－)。呼吸促，節(jié)律不規(guī)則，三凹征(+)。腹略脹，觸診不滿(mǎn)意，腸鳴音弱。四肢肌張力低，新生兒反射引出不完全?；純撼霈F(xiàn)精神反應(yīng)弱無(wú)抽搐，給予暖箱保暖，心率150～180次/min，呼吸50～70次/min，經(jīng)皮血氧飽和度88%～95%，轉(zhuǎn)入新生兒科后半小時(shí)即出現(xiàn)呼吸減慢至20次/min，心率降至70次/min，血壓47/17 mmHg，考慮可能存在休克，立即面罩加壓給氧，患兒經(jīng)皮血氧飽和度難以維持88%以上，心率降至56次/min，立即給予機(jī)械通氣〔同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)方式〕及胸外按壓，患兒心率無(wú)上升，經(jīng)皮血氧飽和度仍低，給予0．9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液擴(kuò)容及碳酸氫鈉糾酸、腎上腺素強(qiáng)心、速尿利尿，2 min后患兒心率上升至68次/min。行床旁腹部超聲提示腹部高度脹氣，未探及明顯液性暗區(qū)。床旁胸片提示左肺不張可能。5 min后患兒面色青灰，經(jīng)皮血氧飽和度、心率再次下降，再次給予腎上腺素強(qiáng)心，心率有所上升，但反應(yīng)仍差，調(diào)整呼吸機(jī)為高頻震蕩方式，患兒經(jīng)皮血氧上升不明顯，面色仍青灰，心率再次降至0次/min，經(jīng)皮血氧飽和度降至21%，呼吸機(jī)模式改為高頻震蕩+機(jī)械控制模式(controlled mode ventilation，CMV)，臨床無(wú)改善，查體:深昏迷，壓眶反射消失，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，未聞及心音，呼吸機(jī)支持下雙肺通氣差，心率0次/min，腹脹明顯，腹壁靜脈顯現(xiàn)，四肢僵硬，臨床宣布死亡。

輔助檢查結(jié)果:動(dòng)脈血?dú)馓崾净旌闲运嶂卸尽ＱＲ?guī):白細(xì)胞(white blood cell，WBC)2．73×10 9/L，血紅蛋白(hemoglobin，HB)200 g/L，中性粒細(xì)胞(neutrophil，N)0．514，血小板(platelet，PLT)正常。血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase，AST)正常，總膽紅素(total bilirubin，TBIL)176．7 μmol/L，直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)10．9 μmol/L，白蛋白(albumin，Alb)38．6 g/L，鈣、鉀、鈉、氯正常，陰離子間隙21．5 mmol/L。先天性代謝缺陷檢驗(yàn)結(jié)果(協(xié)和洛奇):①亮氨酸、異亮氨酸和其他代謝物的濃度明顯高于正常值，這些升高提示與楓糖尿病有關(guān);②蛋氨酸的水平稍高于正常值，不排除與同型胱氨酸尿癥或肝的疾病有關(guān)。北京市新生兒遺傳代謝篩查提示無(wú)明顯異常。北京市尸檢中心尸體解剖證實(shí)患兒為先天性胃壁肌層廣泛缺損、穿孔邊緣無(wú)肌纖維、黏膜下層肌層菲薄，患兒直接死亡原因?yàn)樾律鷥何复┛桌^發(fā)感染性腹膜炎。

病例2，患兒女，4 d。主因“間斷嘔吐、腹脹1 d”入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院新生兒科。胎齡37 +6周因“胎兒窘迫”經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量2 650 g。其母為乙型肝炎病毒表面抗原陽(yáng)性，孕期口服替比夫定抗病毒治療，肝功能正常。其母孕期無(wú)特殊，父親體健，非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史。

患兒生后4 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為奶塊及黃綠色黏液，伴有精神反應(yīng)弱，逐漸出現(xiàn)腹脹，但無(wú)喂養(yǎng)困難、嗆奶及抽搐，轉(zhuǎn)入新生兒科。查體:體溫36．5℃，呼吸60次/min，血壓58/30 mmHg，心率180 次/min。精神反應(yīng)弱，前囟平軟，頸無(wú)抵抗。全身皮膚未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)。心臟聽(tīng)診(－)。呼吸促，節(jié)律不規(guī)則，三凹征可疑。腹脹，叩診鼓音，腸鳴音弱。四肢肌張力低，新生兒反射引出不完全?；純喝胄律鷥嚎坪笕源嬖陬l繁嘔吐，腹脹加重，結(jié)合查體考慮存在新生兒外科情況，立即轉(zhuǎn)入外科，床旁腹部超聲提示腹部高度脹氣，可見(jiàn)液性暗區(qū)。行急診X線檢查示兩膈下可見(jiàn)游離氣體，腹內(nèi)大量氣液平?？紤]存在胃腸道穿孔，立即外科手術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)腹腔大量奶液，胃底部肌層破損，建議修補(bǔ)治療。家長(zhǎng)因經(jīng)濟(jì)困難及考慮預(yù)后不佳，放棄治療。患兒因彌漫性腹膜炎及休克死亡。術(shù)后診斷:胃穿孔、彌漫性腹膜炎。

輔助檢查結(jié)果:動(dòng)脈血?dú)馓崾敬x性酸中毒。血常規(guī): WBC 2．0×10 9/L，HB 90 g/L，N 0．6，PLT正常。K+7．8 mmol/L，NA+124 mmol/L。先天性代謝缺陷檢驗(yàn)結(jié)果(協(xié)和洛奇):苯丙氨酸濃度明顯高于正常值＞200 mg/L，考慮存在高苯丙氨酸血癥。北京市新生兒遺傳代謝篩查提示:苯丙氨酸(phenylalanine，PHE)高于正常，提示先天性苯丙酮尿癥。北京市尸檢中心提示患兒胃壁黏膜下層、肌層廣泛缺如，直接死亡原因?yàn)樾律鷥何复┛桌^發(fā)感染性腹膜炎。

2　討論

新生兒胃穿孔是一種危及生命的外科急腹癥。既往外科報(bào)道病例較多，但合并遺傳代謝病且發(fā)病快病死率高如本文2例病例者少見(jiàn)。新生兒胃穿孔多發(fā)生于生后1周內(nèi)，常于生后3～5 d，發(fā)病率約為1∶2 900 ［1］。關(guān)于病因?qū)W說(shuō)較多，目前普遍認(rèn)為胃壁肌層缺損是新生兒胃穿孔的主要病因 ［2］。本文中2例尸檢病理檢查均發(fā)現(xiàn)胃壁肌層缺損，因此認(rèn)為胃穿孔主要是由于胃壁肌層發(fā)育不良。其他如缺氧、胃腸道感染 ［3］、胃腸道畸形 ［4］、胃壁C-KIT+細(xì)胞的缺乏 ［5］所致的特發(fā)性胃穿孔亦是胃穿孔的病因。而后天的胃壁缺血和胃內(nèi)壓的升高可能是誘發(fā)因素 ［6］。

本文2例患兒直接死亡原因?yàn)槲复┛?，但同時(shí)各自合并遺傳代謝病，例1合并楓糖尿癥，例2合并高苯丙氨酸血癥。楓糖尿癥是少見(jiàn)常染色體隱性遺傳病 ［7］，由支鏈α-酮酸脫羧酶先天缺陷 ［8］，支鏈氨基酸轉(zhuǎn)氨基后形成的支鏈酮酸不能氧化脫羧所致，有5種臨床類(lèi)型，經(jīng)典型、中間型、間歇型、維生素B1有效型和E3亞單位缺陷型 ［9］。新生兒出生時(shí)可正常，逐漸出現(xiàn)嘔吐、喂養(yǎng)困難、反應(yīng)低下、嗜睡甚至昏迷、肌張力低下、驚厥、呼吸困難甚至呼吸暫停、焦糖氣味尿表現(xiàn)。高苯丙氨酸血癥分為苯丙氨酸羥化酶(phenylalanine hydroxylase，PAH)缺陷及PAH輔酶四氫生物蝶呤(tetrahydrobiopterin，BH4)缺乏。PAH缺陷包含苯丙酮尿癥(phenylketonuria，PKU)，PKU屬單基因遺傳病，是一種較常見(jiàn)的遺傳性代謝病，患者苯丙氨酸不能轉(zhuǎn)化為酪氨酸，導(dǎo)致苯丙氨酸及苯丙酮酸在體內(nèi)堆積。出生時(shí)可無(wú)異常表現(xiàn)，早期可有嘔吐、喂養(yǎng)困難，后出現(xiàn)毛發(fā)異常、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后等。例2 中2次檢查均提示Phe高于正常，提示高苯丙氨酸血癥，有PKU可能，但未能有機(jī)會(huì)進(jìn)一步檢查確定及分型。

新生兒胃穿孔病死率高達(dá)45%～80% ［10］，早期診斷及治療決定了疾病的預(yù)后，本病為新生兒外科疾病，但常見(jiàn)因惡心、嘔吐就診于新生兒內(nèi)科者，易出現(xiàn)與新生兒咽下綜合征、胃食管反流等誤診的情況，故內(nèi)科醫(yī)生對(duì)本病也應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，以免漏診誤診。當(dāng)新生兒1周內(nèi)突然出現(xiàn)嘔吐、突發(fā)腹脹等消化系統(tǒng)表現(xiàn)、呼吸加快等呼吸系統(tǒng)癥狀以及精神反應(yīng)弱等表現(xiàn)，需立即行腹部X線檢查以明確有無(wú)消化道穿孔的存在。手術(shù)治療是該病目前唯一有效的治療方法 ［11］，且手術(shù)宜盡早進(jìn)行。胃穿孔病程超過(guò)24 h，病死率超過(guò)75% ［12］。新生兒胃穿孔痊愈與否，一方面取決于診斷治療是否及時(shí)，另一方面與穿孔的原因有很大關(guān)系。2例患兒尸體解剖均證實(shí)患兒存在先天性胃壁肌層嚴(yán)重缺損，可見(jiàn)本文2例均主要是因?yàn)橄忍煨晕副诩影l(fā)育不良而引起的胃穿孔，且2例患兒穿孔局部胃壁較薄、穿孔的面積大、周?chē)M織有壞死，單靠局部修補(bǔ)很難成功，這是造成本文2例新生兒胃穿孔病死率高的原因之一。本文2例胃穿孔死亡患兒均伴有遺傳代謝病，新生兒出生時(shí)無(wú)異常，生后2 d內(nèi)予普通奶粉喂養(yǎng)亦正常，胎便排出正常，出生第2天及第4天出現(xiàn)嘔吐，伴有精神反應(yīng)弱，無(wú)明顯驚厥、拒奶、喂養(yǎng)困難等表現(xiàn)。既往研究 ［13］曾報(bào)道其他消化道畸形導(dǎo)致胃穿孔發(fā)作，遺傳代謝病是否會(huì)增加胃穿孔發(fā)病率及病死率，目前中國(guó)無(wú)報(bào)道，但可以肯定的是遺傳代謝病患兒多有哭鬧，早期即可出現(xiàn)頻繁劇烈嘔吐的臨床表現(xiàn)，如果加上喂養(yǎng)過(guò)度等導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高等繼發(fā)原因則使新生兒胃穿孔發(fā)生更為迅速，臨床癥狀出現(xiàn)早。遺傳代謝病導(dǎo)致的代謝紊亂也會(huì)加重患兒的病情，由于胃壁肌層廣泛缺損，胃穿孔后所致的彌漫性腹膜炎又使病情進(jìn)展加快，故此類(lèi)患兒預(yù)后較單純胃穿孔差。由此可見(jiàn)遺傳代謝病可能會(huì)增加新生兒胃穿孔的發(fā)病率及病死率，但目前病例尚少，還需待以后工作中搜集資料多加研究。先天性胃壁肌層缺損患兒若未并發(fā)穿孔時(shí)早期診斷困難，而一旦發(fā)生穿孔又預(yù)后不良。本文例1雖然行床旁腹部超聲但由于大量氣體存在，未見(jiàn)明顯腹腔游離積液，對(duì)患兒胃腸道穿孔診斷提示不明顯，臨床主要表現(xiàn)以呼吸道癥狀為主，未考慮到胃穿孔診斷，病情發(fā)展迅速掩蓋了胃穿孔的表現(xiàn)，最后錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)。例2存在宮內(nèi)窘迫的不良生產(chǎn)史，窒息新生兒和胃酸分泌異?？赡芘c胃腸分泌紊亂相關(guān)，臨床癥狀、床旁腹部超聲及腹部X線提示胃穿孔，但病情進(jìn)展快，即使有手術(shù)機(jī)會(huì)，由于術(shù)前準(zhǔn)備欠佳及本身存在代謝病所致酸中毒、電解質(zhì)紊亂等，治療效果很難理想，導(dǎo)致患兒死亡的結(jié)局。另外，本文中2例新生兒母親均為乙肝表面抗原陽(yáng)性，母體乙肝病毒的感染及孕期抗病毒治療與新生兒胃壁肌層缺損有無(wú)相關(guān)性，目前病例數(shù)少，尚不能得出結(jié)論。總之，作為兒內(nèi)科醫(yī)生，當(dāng)新生兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹、呼吸加促、心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)時(shí)，除考慮常見(jiàn)內(nèi)科疾病及壞死性小腸結(jié)腸炎等外科疾病外，還需警惕新生兒胃穿孔，必要時(shí)積極完善相關(guān)檢查，以免耽誤診治。