洪晶（北京大學第三醫(yī)院眼科中心，北京 100191）

角膜移植術（keratoplasty）是指用健康透明的角膜組織置換病變混濁的角膜組織，恢復角膜的透明性和正常角膜組織結構的手術方法。角膜移植術是眼科重要的復明手術之一，也是眼科開口最大的手術，因此并發(fā)癥發(fā)生的概率最高［1］。自1906年由Zirm使用交叉壓迫縫線法行部分穿透性角膜移植獲得成功后，角膜移植術得到快速發(fā)展。隨著人們對角膜解剖生理的進一步認識及手術技術的不斷提高和完善，角膜移植術的成功率顯著提高。然而角膜移植術需移植同種異體的角膜組織，也屬于器官組織移植手術的范疇。因此，如其他移植手術一樣，角膜移植術兼有眼科顯微手術和移植手術的特點，術后排斥反應的發(fā)生也是手術失敗最主要的原因，術后抗排斥治療非常重要，直接影響到手術的成?。?］。

1 角膜的生理解剖特點

角膜是眼球外壁的一部分，位于眼球最前面［2］。角膜清澈透明、無血管和淋巴管，不含成熟的抗原呈遞細胞（APC），有完整的“血液-房水屏障”，凋亡配體（FasL）的局部高表達，上述這些條件促成了正常角膜組織為免疫赦免狀態(tài)，與其他組織器官移植相比，排斥反應發(fā)生率很低［1-2］。但在角膜緣部位血管豐富并含有較多的朗格罕氏細胞亦稱樹突細胞。樹突細胞來源于多能造血干細胞，是最強的抗原呈遞細胞，未成熟的樹突細胞有極強的抗原攝取、加工處理能力，在攝取抗原或受刺激后，轉化為成熟的樹突細胞，具有呈遞抗原和激活免疫應答的能力［2］。因此，對于病變的角膜，尤其是血管化的角膜免疫赦免狀態(tài)遭到破壞時，排斥反應的發(fā)生也相應增加。大植片靠近角膜緣部位或角膜緣移植同樣增加了排斥反應的發(fā)生率。

2 角膜移植排斥反應的發(fā)生機制

角膜移植術后的排斥反應主要以T細胞介導的免疫反應為主［3］：供體角膜抗原信息被APC識別后，將供體的抗原信息聚集呈遞給T細胞，T細胞被激活，主要是CD4+、CD8+細胞。CD4+細胞分泌的炎癥因子包括白細胞介素2（IL-2）誘導和激活單核-巨噬細胞釋放溶酶體酶、蛋白酶、膠原酶；巨噬細胞移動抑制因子（MIF）作用于血管內(nèi)皮引起組織的滲出和水腫，誘導中性粒細胞分泌蛋白酶；血清應答因子（SRF）引起細胞毒反應。而CD8+細胞可直接殺傷靶細胞，從而起到排斥異體角膜的作用。

角膜移植術失敗的原因分析中，排斥反應仍是首要原因［3］，其發(fā)生率在5%～75%不等，如此大的差異在于角膜的狀態(tài)和原發(fā)病的不同。在天皰瘡、角膜化學腐蝕傷或曾發(fā)生角膜移植排斥患者中發(fā)生角膜移植排斥的機會更大，排斥發(fā)生率高達35%～75%。因此，抗排斥治療是角膜移植術后的重要舉措。

3 角膜移植術后激素的應用

糖皮質激素是角膜移植術后最常用的藥物，也是應用最廣泛的免疫抑制劑［4］。免疫排斥反應是一個極其復雜、多環(huán)節(jié)的過程。糖皮質激素對免疫反應的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用，如糖皮質激素可非特異地抑制白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-2（IL-2）、γ-干擾素（IFN-γ）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等多種細胞因子基因表達，從而抑制T細胞增殖；可直接造成淋巴細胞溶解和凋亡，起到免疫抑制的作用。對于角膜移植術后糖皮質激素的應用方式可選擇眼局部應用和全身應用，全身大劑量應用對高危角膜移植術后排斥反應的發(fā)生有很好的預防和治療作用，但全身大劑量長期應用可引起高血糖、骨質疏松、代謝紊亂等全身疾病，尤其對于糖尿病和高血壓患者危險性增加，因此，眼局部應用對角膜移植的患者是更常見的給藥方式。糖皮質激素的局部應用，既可以控制手術引起的眼內(nèi)炎癥反應，又可以預防角膜移植術后的免疫排斥反應［5］。同時，糖皮質激素還具有影響巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用，破壞參與免疫反應的淋巴細胞，對免疫反應引發(fā)的炎癥反應有較強的抑制作用。目前眼科常用的糖皮質激素類眼藥有1%醋酸潑尼松龍、0.5%氯替潑諾、0.1%氟美龍及地塞米松與妥布霉素的復合制劑［5-6］。上述這4種激素藥物中，其特性各有利弊，其中1%醋酸潑尼松龍和妥布霉素地塞米松滴眼液對角膜組織的穿透性較好，組織濃度高，抗炎和抗免疫效果更好，但升高眼壓的不良反應相應也高，故手術早期通常用1%醋酸潑尼松龍每日4次點眼，睡前給予地塞米松與妥布霉素眼膏涂眼［6］。隨著術后時間的延長，激素無論在濃度上還是在頻度上均應逐漸減量，由每日4次逐漸減為3次、 2次、 1次，并由0.5%氯替潑諾或0.1%氟美龍滴眼液替代。角膜移植術后需長期應用糖皮質激素，因此，應高度重視其不良反應，尤其注意激素性青光眼的發(fā)生［5］，對于術前基礎眼壓高的患者，應經(jīng)常測量眼壓，大約10%～20%長期局部應用激素的患者可發(fā)展成為激素性青光眼。在應用激素過程中如發(fā)現(xiàn)眼壓升高的情況應及時停藥，大部分患者眼壓可逐漸恢復正常［6］。部分患者需要抗青光眼的治療方可奏效。此外，糖皮質激素的長期應用可增加白內(nèi)障的發(fā)生率。激素的不良反應已在臨床引起高度重視，因此，在臨床上角膜移植醫(yī)生更希望選擇無上述不良反應的免疫抑制劑長期局部用藥。

4 免疫抑制劑的應用

臨床常用的免疫抑制劑為環(huán)孢霉素A（CsA）和他克莫司（FK506）［5-9］。CsA是從真菌中分離出來的，具有特殊的免疫抑制作用。CsA具有選擇性調(diào)節(jié)淋巴細胞亞群的功能，主要抑制T輔助細胞功能的表達，也可抑制T毒性細胞的活化［7］。在角膜移植中常用CsA滴眼液，但對于高危移植和異體干細胞移植術的患者，全身應用CsA明顯延長了移植片的存活時間。CsA為脂溶性藥物，眼科常用0.5%～2% CsA滴眼液［3］，最常見的不良反應為眼部刺激癥狀，結膜輕度充血，這些并非CsA的不良反應，而是脂溶性的溶劑所致。在角膜移植術后前3個月，用1% CsA滴眼液每日4次點眼，以后逐漸減量。CsA無增高眼壓的不良反應，因此，在選擇術后長期用藥預防排斥反應上，CsA較糖皮質激素更具有臨床優(yōu)勢。

FK-506是日本學者于1984年由筑波鏈霉菌發(fā)酵、純化及分離出的成分，F(xiàn)K-506是具有大環(huán)內(nèi)酯結構的化合物，具有很強的免疫抑制作用［3，10］。其作用機制是FK506-FKBP12復合物通過抑制鈣調(diào)蛋白依賴的蛋白磷酸酶抑制活化T細胞核因子（NF-AT）活性，從而降低IL-2的轉錄水平，抑制T 細胞活化而發(fā)揮免疫抑制作用［3，5，10-11］。國內(nèi)外研究證實，F(xiàn)K506具有高度的脂溶性，水溶性低，可以更好地穿透角膜組織［12］。對于抑制角膜移植排斥反應，局部滴用FK506可以有效延長角膜植片的存活率，減輕移植排斥反應的發(fā)生，且與全身用藥沒有顯著差異［12］。FK506具有很強的免疫抑制作用，是 CsA 的 10 ～ 100 倍［3，12］。

5 非甾體類藥物的應用

角膜移植術后因手術和損傷的影響經(jīng)常引起眼內(nèi)前列腺素的釋放。前列腺素是引起眼內(nèi)炎癥的介質之一，能導致血-房水屏障的破壞、血管擴張、通透性增加、白細胞趨化增加和眼壓升高。非甾體類藥物包括雙氯芬酸鈉和普拉洛芬，其作用機制為抑制環(huán)氧化酶活性，從而阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉化。在角膜移植術后1周內(nèi)，應用非甾體類藥物有抗炎、止痛和降眼壓的作用，臨床常用滴眼液每天3～4次，1周后停藥。

6 人工淚液的應用

角膜移植手術是對角膜損傷最大的手術，它破壞了淚膜的完整性，也切斷了角膜的全部神經(jīng)纖維，因此,手術后嚴重影響角膜知覺和淚膜的穩(wěn)定性［13］。角膜移植術后上皮再生是非常重要的環(huán)節(jié)，積極促進角膜上皮的再生修復是術后早期的主要治療內(nèi)容。在臨床上，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)角膜移植術后的患者角膜上皮粗糙不平，甚至出現(xiàn)角膜上皮缺損長期不易愈合的情況，因此，關于角膜移植術后角膜知覺和淚膜功能的恢復情況已經(jīng)引起人們的重視［13］。最近的研究發(fā)現(xiàn)角膜移植術后早期淚膜處于不穩(wěn)定狀態(tài)，在術后第1周時淚膜破裂時間很短，從術后1個月開始恢復，術后半年時趨向穩(wěn)定［13］。手術后早期移植片的知覺幾乎為零，到3個月時角膜知覺剛剛開始恢復，術后1年時接近手術前的狀況。上述結果提示了角膜移植術后早期應用人工淚液的重要性。目前臨床常用的人工淚液有透明質酸鈉、羥丙甲纖維素、唯地息等，一般在術后1個月內(nèi)盡量選擇無防腐劑單包裝的人工淚液（如0.3%透明質酸鈉），以減少對角膜上皮的影響和促進角膜上皮的修復。一般人工淚液的應用時間為3個月，根據(jù)角膜上皮的修復情況和淚膜破裂時間的恢復情況酌情減量或停藥。