◆文 那開(kāi)憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

李大爺又因?yàn)檠獕焊邿o(wú)法控制來(lái)住院了。10 年前，李大爺體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，當(dāng)時(shí)血壓是150/100mmHg，由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何癥狀，沒(méi)有進(jìn)行任何治療。5 年前的一天，李大爺起床后突然感到頭昏、目眩，隨即發(fā)生惡心、嘔吐，家里人立即呼叫120 急救車送到我院住院治療。當(dāng)時(shí)血壓240/120mmHg，經(jīng)過(guò)檢查及治療，診斷為原發(fā)性高血壓，應(yīng)用3 種降壓藥物治療后血壓控制在130/80mmHg 左右。出院后我囑咐他要堅(jiān)持服藥，戒煙、限酒，少吃油膩食物，定期到我門診復(fù)查。

出院后1 年，李大爺感到?jīng)]有任何癥狀，私自停服β 受體阻滯劑、利尿劑、阿司匹林及調(diào)脂藥物，僅僅保留鈣拮抗劑治療。在生活上仍然不注意控制飲食，也不到門診復(fù)查，不測(cè)量血壓。3 年前一天的清晨，李大爺突然感到頭暈、頭疼、惡心、嘔吐，又由急救車送到我院急診科，當(dāng)時(shí)血壓高達(dá)240/130mmHg，作腦CT檢查示腔隙性梗死，收住院經(jīng)3 種降壓藥物治療后血壓得以控制。出院后我再三囑咐他要堅(jiān)持服藥，合理飲食，定期到我門診復(fù)查。并要求他買一個(gè)血壓表，每日測(cè)量3 次血壓，并作記錄，到門診復(fù)查時(shí)給我。

最初幾個(gè)月，在家屬監(jiān)督下李大爺測(cè)量了血壓并作記錄，但是僅僅每日測(cè)量1 次血壓（早晨服藥后血壓），我苦口婆心地告訴他，盡管測(cè)量的血壓是正常的，但是并不代表血壓達(dá)標(biāo)，因?yàn)樗渌麜r(shí)段血壓值不清楚，他以往發(fā)生的高血壓腦病都在清晨，應(yīng)該測(cè)量清晨血壓。我還告訴他一個(gè)人在一天中血壓可以出現(xiàn)波動(dòng)，醫(yī)學(xué)上稱之為血壓變異性。如果血壓變異性增大，是不好的，應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)。因此，對(duì)于血壓極高危的他，僅僅測(cè)量1次血壓是不夠的。我建議他進(jìn)行了24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示李大爺?shù)难獕嚎刂频貌⒉蝗缫?，夜間及凌晨血壓均在170 ～150/100 ～90mmHg 左右，白天血壓控制正常。李大爺看了24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果十分吃驚，他做夢(mèng)也想不到血壓還會(huì)有波動(dòng)性。我告訴他血壓變異性增大與高血壓靶器官損害發(fā)生率及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)，減小血壓變異性可以降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善血壓變異性可能是心血管疾病預(yù)防的新途徑。血壓水平可能與血壓變異性存在不同的調(diào)節(jié)途徑，因此，對(duì)高血壓患者應(yīng)盡早進(jìn)行24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓水平和血壓變異性等情況，為臨床選擇最佳降壓時(shí)機(jī)，及早防治高血壓靶器官的損害是十分重要的。因此，在高血壓治療過(guò)程中，降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)降低血壓變異性，使心、腦、腎等重要器官的損害降到最低。我把李大爺?shù)慕祲核幬镞M(jìn)行了調(diào)整，增加一次降壓藥物以針對(duì)夜間血壓的控制。2 周后再次做24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，李大爺夜間及凌晨血壓得以良好控制。從此李大爺遵循醫(yī)囑按時(shí)服藥，血壓一直處于達(dá)標(biāo)水平。

“血壓變異性與高血壓靶器官損害關(guān)系密切，是腦卒中、冠心病風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因素，是有別于血壓的一項(xiàng)能夠獨(dú)立反映心血管活動(dòng)的指標(biāo)?！?/p>

近半年來(lái)家里喜事不斷，李大爺跟著忙前忙后，很自然抽煙、喝酒、大魚大肉。不久，李大爺又感到頭部不適，測(cè)量血壓達(dá)190/100mmHg，我第三次將他收入院治療。李大爺告訴我他已經(jīng)吸取過(guò)去的教訓(xùn)，堅(jiān)持按我的醫(yī)囑去服藥，只不過(guò)近段時(shí)間十分忙碌，沒(méi)有時(shí)間去測(cè)量血壓。我告訴他問(wèn)題就出在較長(zhǎng)時(shí)間忙碌、緊張，沒(méi)有時(shí)間去測(cè)量血壓上，高血壓與長(zhǎng)時(shí)間精神緊張、忙碌有關(guān)，精神緊張、忙碌可以導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致血管痙攣，外周血管阻力增加致血壓增高。再加上抽煙、喝酒、大魚大肉相陪伴，大大地增加了血壓變異性。換句話說(shuō)，血壓變異性與許多因素有關(guān)，如環(huán)境因素、降壓藥物、精神神經(jīng)因素、不良生活方式等有著密切關(guān)系。李大爺以往有腦卒中史，尤其要注意增高的血壓變異性，否則還會(huì)再次發(fā)生腦卒中。當(dāng)血壓變異性增加時(shí)，易導(dǎo)致大腦灌注不足或血壓峰值時(shí)易導(dǎo)致大腦動(dòng)脈痙攣等，最后皆可造成大腦缺血、大腦萎縮、皮層以下受損、認(rèn)知功能受損等。另一方面，由于大腦的血供主要靠頸動(dòng)脈供給，而研究表明相比平均血壓，異常升高的血壓變異性與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的增加更加顯著相關(guān)，可導(dǎo)致頸動(dòng)脈硬化，頸動(dòng)脈硬化或狹窄后可阻礙大腦血流供應(yīng)，導(dǎo)致腦部缺血缺氧，而最終可發(fā)生腦卒中。因此，有效控制血壓變異性已成為治療高血壓及降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。在降壓藥物控制血壓的同時(shí)，一定要糾正不良生活方式。生活方式干預(yù)如低鹽飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、保持良好的精神狀態(tài)等均可一定程度降低血壓及減少血壓變異性。

李大爺聽(tīng)了我的分析后終于明白這次血壓高是怎么回事，真沒(méi)有想到不良生活方式也與高血壓息息相關(guān)，表示一定要吸取這幾次的教訓(xùn)。