◆文 楊煥宇 黃金 李春良 鐵亮

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)普及度不高

目前，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N常用且有效的方法。選擇性冠狀動(dòng)脈造影就是利用血管造影機(jī)，通過特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入下肢股動(dòng)脈，沿降主動(dòng)脈逆行至升主動(dòng)脈根部，然后探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影。這樣就可清楚地將整個(gè)左或右冠狀動(dòng)脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等做出明確診斷，決定治療方案（介入、手術(shù)或內(nèi)科治療），還可用來判斷療效。這是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是十分安全的手術(shù)，目前已經(jīng)位居全美手術(shù)量第一位，手術(shù)平均死亡率低于0.1%。但由于對其認(rèn)識不足，冠狀動(dòng)脈造影在我國的普及程度還不高。目前臨床對冠心病的診斷多是依靠臨床表現(xiàn)推斷，主觀性較強(qiáng)，準(zhǔn)確率不高，甚至對那些有心慌、心悸、胸悶、胸背痛、胸前區(qū)隱痛及／或合并有高血壓、糖尿病的患者，未做相應(yīng)的檢查就給病人輕易戴上“冠心病”的帽子，這是極不科學(xué)的，不僅十分危險(xiǎn)有害，同時(shí)也不符合當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。

冠狀動(dòng)脈造影也適用于治療

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)主要可以評價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量和畸形；評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的有無、嚴(yán)重程度和病變范圍；同時(shí)可以兼顧左心功能評價(jià)。在此基礎(chǔ)上，可以根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變程度和范圍進(jìn)行介入治療；并可以進(jìn)行長期隨訪和預(yù)后評價(jià)。

以診斷為主要目的 ①不明原因的胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病。②不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；有時(shí)需冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病。③不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動(dòng)脈造影。④經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛。⑤先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前，年齡＞50 歲，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。⑥無癥狀但疑有冠心病，適用于高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察等或醫(yī)療保險(xiǎn)需要。

以治療為主要目的 臨床冠心病診斷明確，行冠狀動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變的范圍、程度，選擇治療方案。①穩(wěn)定型心絞痛或陳舊心肌梗死，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活。②不穩(wěn)定型心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強(qiáng)化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠狀動(dòng)脈造影；內(nèi)科藥物治療無效，一般需緊急造影。對于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST 段改變及梗死后心絞痛，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影。③對于急性心肌梗死（AMI）無并發(fā)癥的患者，應(yīng)考慮梗死后1 周左右擇期行冠狀動(dòng)脈造影。對于高度懷疑AMI 而不能確診，特別是伴有左束支傳導(dǎo)阻滯、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。④無癥狀性冠心病，其中對運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性、伴有明顯的危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。⑤CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或高度懷疑冠狀動(dòng)脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。⑥原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，應(yīng)早期進(jìn)行血管病變干預(yù)治療，需要評價(jià)冠狀動(dòng)脈。⑦冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后或PCI術(shù)后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動(dòng)脈病變評價(jià)。

冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥

冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥不多，且并發(fā)癥逐年下降，仍有冠狀動(dòng)脈造影引起死亡的報(bào)道。剛開展這一技術(shù)的醫(yī)院和初學(xué)者，需對此予以高度重視。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)并發(fā)癥發(fā)生較多的為外周血管和局部出血，雖不危及生命，也應(yīng)盡力避免。

部分病例有胸痛癥狀，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示沒有病變但血流速度明顯減慢，這就是冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象。有關(guān)研究顯示，7%冠心病疑似患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影有慢血流現(xiàn)象發(fā)生。慢血流患者可出現(xiàn)典型心絞痛癥狀。對于慢血流的治療，目前臨床上還缺乏有效手段。部分藥物如尼可地爾對慢血流的療效在IONA等試驗(yàn)中已得到肯定。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也存在局限性。近年來，隨著冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像等技術(shù)的應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)部分在冠狀動(dòng)脈造影中顯示正常的血管段存在內(nèi)膜增厚或斑塊。