龍成琴，賀 宇，王 慧，李 文，周 維，鄭玉瓊

(成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610041)

經(jīng)電子支氣管鏡診斷菌陰肺結(jié)核46例分析

龍成琴，賀 宇，王 慧，李 文，周 維，鄭玉瓊

(成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610041)

目的 探討支氣管鏡檢查對(duì)菌陰肺結(jié)核的診斷價(jià)值。方法 對(duì)46例菌陰肺結(jié)核患者行支氣管鏡灌洗、刷檢標(biāo)本做抗酸染色涂片檢查。結(jié)果 46例患者均獲得肺結(jié)核細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)。纖刷陽性率與灌洗陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.08)，纖刷或灌洗液陽性率均高于纖刷陽性率和灌洗陽性率(P< 0.05)。結(jié)論 行支氣管鏡下灌洗、刷檢對(duì)菌陰肺結(jié)核具有一定診斷價(jià)值，有條件應(yīng)盡早做支氣管鏡檢查。

電子支氣管鏡；菌陰肺結(jié)核；臨床意義

肺結(jié)核是主要經(jīng)呼吸道傳染的慢性傳染病，排菌的開放性肺結(jié)核是主要傳染源。文獻(xiàn)報(bào)道因癥就醫(yī)的肺結(jié)核患者中90%首診在綜合性醫(yī)院[1]，而其中大部分為菌陰肺結(jié)核。痰菌陰性肺結(jié)核是指三次痰涂片、一次痰培養(yǎng)均為陰性，胸片提示有活動(dòng)性征象的肺結(jié)核[2]。我院2011年11月至2014年10月經(jīng)電子支氣管鏡檢查確診痰菌陰性肺結(jié)核46例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例患者于2011年11月至2014年10月在我院就醫(yī)，進(jìn)行至少3次以上清晨痰抗酸桿菌涂片檢查均為陰性結(jié)果，綜合臨床表現(xiàn)、胸部CT檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)、血沉等資料，臨床診斷疑似肺結(jié)核，包括門診患者2例，其中男34例，女12例，年齡24～72歲，平均年齡48.78歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽(42例)、咯痰(38例)、發(fā)熱盜汗(6例)、胸痛(4例)、咯血(12例)、氣促(6例)和乏力(6例)。肺CT檢查：肺內(nèi)空洞7例(單側(cè)3例，雙側(cè)4例)；肺部感染46例，含氣不良24例，有支氣管擴(kuò)張的16例，合并有慢性支氣管炎及肺氣腫18例，既往有肺結(jié)核病史1例，糖尿病史3例。

1.2 儀器與方法 采用OlympusBF-1T150型電子支氣管鏡，一次性痰液收集器(蘇州天平華昌醫(yī)療器械有限公司提供)。術(shù)前完成血常規(guī)、凝血功能及心電圖檢查。檢查前霧化吸入2%利多卡因局部麻醉，并于電子支氣管鏡下氣管內(nèi)麻醉。纖支鏡常規(guī)由鼻孔進(jìn)鏡。先檢查健側(cè)支氣管，后檢查患側(cè)。仔細(xì)觀察各肺段支氣管黏膜情況。在黏膜有明顯病變處行刷檢(纖刷涂片三張)、灌洗；如果鏡下黏膜病變不明顯者，則在肺CT所示病變的肺段支氣管刷片后灌洗；見新生物的行直視下活檢，活檢后行刷片、灌洗。灌洗：將支氣管鏡嵌入上述肺段，使用生理鹽水15～20 ml經(jīng)支氣管鏡活檢孔灌入上述肺段或病變部位，用支氣管鏡吸引至痰液收集器收集灌洗液，每例患者收集8～12 ml。灌洗液離心涂片及刷片及時(shí)送檢找抗酸桿菌?；顧z鉗夾取組織送病理檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]涂片抗酸桿菌陽性：用萋-尼氏染色抗酸染色法，≥3條抗酸桿菌/100視野為陽性。病理陽性：鏡下見郎罕式細(xì)胞、類上皮細(xì)胞或有干酪樣壞死構(gòu)成的結(jié)核結(jié)節(jié)為陽性。

2 結(jié)果

2.1 鏡下表現(xiàn) 鏡下表現(xiàn)正常4例(8.7%)，異常42例(91.3%)；黏膜充血水腫40例(87.0%)，管腔糜爛、狹窄、壞死物阻塞者8例(17.4%)，結(jié)節(jié)樣新生物2例(4.3%)，管腔見出血及血凝塊2例(4.3%)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 纖刷陽性34例(73.91%)，灌洗液陽性25例(54.34%)，纖刷或灌洗液陽性46例(100%)，纖刷陽性率與灌洗陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.02，P= 0.08)，纖刷或灌洗液陽性率均高于纖刷陽性率和灌洗陽性率(χ2分別為11.60和24.68，均P< 0.05)。活檢4例中陽性3例，慢性炎變1例，合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核4例(8.69%)。

3 討論

肺結(jié)核為臨床上常見傳染性疾病，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)[3]。由于各種免疫抑制劑的大量使用及抗生素的濫用、糖尿病及艾滋病患病數(shù)增加等因素，使不典型肺結(jié)核不斷增加，給肺結(jié)核的診斷帶來極大困難[4]。我國痰菌陰性肺結(jié)核占肺結(jié)核總數(shù)的70%左右[5]，菌陰肺結(jié)核患者是潛在的傳染源，不容忽視。痰量少或無痰，痰菌含量少及肺部病灶局限未與引流支氣管相通等因素，黏膜下浸潤病灶或增殖病灶處于相對(duì)靜止的狀態(tài)，肺結(jié)核患者排菌具有間斷性，均可致使痰涂片查抗酸桿菌陰性而缺乏診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)源性漏診、誤診及延遲診斷[6]。因此，如何早期、及時(shí)確診菌陰肺結(jié)核具有重要意義。對(duì)痰菌陰性肺結(jié)核，應(yīng)用氣管鏡檢查獲得細(xì)菌學(xué)及組織病理學(xué)證據(jù)顯得極其重要。

有肺部基礎(chǔ)疾病者，特別是慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張及含氣不良者，肺部影像學(xué)無特異性，容易造成肺結(jié)核的誤診及漏診。本組46例疑似肺結(jié)核患者年齡偏大，平均48.78歲，合并多種肺部疾?。褐夤軘U(kuò)張、含氣不良、慢支炎及肺氣腫等。8例患者無咯痰，臨床診斷困難，經(jīng)纖支鏡檢查均獲得細(xì)菌學(xué)依據(jù)確診。纖支鏡觀察氣管、支氣管黏膜的形態(tài)學(xué)改變有異常發(fā)現(xiàn)者42例，占91.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。肺結(jié)核支氣管鏡下異常以黏膜充血、水腫糜爛、增厚毛糙、管腔狹窄為主，與肺炎、慢性支氣管炎、肺癌不能鑒別。鏡下直接于病變處進(jìn)行灌洗、刷檢取得細(xì)菌學(xué)依據(jù)，顯著提高菌陰結(jié)核的確診率。本組病例纖刷涂片檢查陽性率73.91%，與田蓉等[8]文獻(xiàn)報(bào)道一致。由于直視下對(duì)病變位置刷檢，毛刷接觸病灶面積大，操作較靈活，故刷檢陽性率高。經(jīng)纖支鏡刷檢可以避免上呼吸道病菌對(duì)標(biāo)本的干擾，提高陽性率和準(zhǔn)確性；對(duì)于無痰、少痰及無法自主排痰的患者，支氣管鏡下刷檢成為診斷的首選[9]。由于生理鹽水對(duì)支氣管的輕度刺激作用可誘發(fā)一部分患者出現(xiàn)不同程度的咳嗽，有利于深部結(jié)核桿菌排出，而且沖洗液取材范圍廣，提高陽性率和準(zhǔn)確率，因此支氣管灌洗液抗酸菌濃集已作為痰菌陰性肺結(jié)核的診斷常規(guī)檢查項(xiàng)目，本組灌洗液涂片陽性率達(dá)54.34%。本研究結(jié)果顯示，同時(shí)應(yīng)用兩種取材方法較單做刷檢或單做灌洗液檢出率高，提示兩種取材方法的聯(lián)合應(yīng)用能提高肺結(jié)核的診斷率。本組病例肺結(jié)核合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核4例(8.69%)，稍低于文獻(xiàn)報(bào)道[10]，可能與標(biāo)本數(shù)量少及內(nèi)膜活檢數(shù)量少有關(guān)。

纖支鏡檢查已成為痰菌陰性肺結(jié)核確診的主要手段[11]。疑似肺結(jié)核患者不僅要盡早做支氣管鏡檢查，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)刷片、活檢、灌洗等多種采樣方法相互配合，減少單一檢查方法的局限性，最大限度提高肺結(jié)核及內(nèi)膜結(jié)核的確診率，減少誤診、漏診的發(fā)生，為治療贏得了寶貴的時(shí)間。提高治愈率，減少結(jié)核病的傳播。

[1] 王擷秀.肺結(jié)核病例的發(fā)現(xiàn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1995，18(3)：140-142.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志吸雜志，2001，24(2)：70-74.

[3] Lumb R，Bastion I，Carter R，et al.Tuberculosis in Australia：bacteriologically confirmed cases and drug resistance，2007[J].Commun Dis Intell，2009，33(3)：298-303.

[4] Abdelwahab IF，Bianchi S，Martinoli C，et al.Atypical extraspinal musculoskeletal tuberculosis in immunocompetent patients，areview[J].Canadian Association of Radiologists journal，2006，57(2)：86.

[5] 成詩明，馬玙.痰涂片陰性活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷治療與管理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[6] 余中英，王挺，吳燕濤，等.纖維支氣管鏡在可疑肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用[J].中國防癆雜志，2006，S1：21.

[7] 陳孟蘇.纖支鏡檢查在痰菌陰性肺結(jié)核診斷的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2008，40(3)：273-275.

[8] 田蓉，馮俐，劉前桂，等.肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核97例臨床分析[J].中國防癆雜志，2006，6(3)：365-369.

[9] Saglam L，Akgun M，Aktas E.Usefulness of induced sputum and flbreoptic bronchoseopy specimens in the diagnosis of pulmonary tuberculosis[J].Jint Med Res，2005，33：260-265.

[10]Han JK，Im JG，Park JH，et al.Bronchial stenosis due to endobronchial tuberculosis：successful treatment with self-expanding metallic stent[J].AJR，1992，159(5)：971-972.

[11]李一耕.纖維支氣管鏡在肺科疾病中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(7)：389-391.

Electronic bronchoscopy diagnosis of pulmonary tuberculosis with tubercle baccillus undetected：46 cases analysis

LONG Cheng-qing，HE Yu，WANG Hui，LI Wen，ZHOU Wei，ZHENG Yu-qiong

(Chengdu Integrated TCM &Western Medicine Hospital，Chengdu 610041，China)

Objective To investigate the diagnostic value of electronic bronchoscopy for pulmonary tuberculosis with tubercle baccillus undetected(uTB-PT).Methods Specimens from 46 uTB-PT cases via bronchus alveolus and lavage brush examining were inspected by acid-fast staining.Results The 46 cases were diagnosed based on tuberculosis bacteriology.The difference between brush and lavage positive rates was not significant(P=0.08).However，the positive rate of brash/lavage was significantly higher than that of brush or lavage.Conclusion The bronchus alveolus and lavage brush examining has a certain diagnostic value.Therefore，it should be performed as early as possible.

Electronic bronchofibroscope；uTB-PT；Clinical significance

R521

A

1672-6170(2015)05-0156-02

2015-02-03；

2015-04-05)