趙小艷，張 峽，樂 艷

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖中心，四川 成都 610041)

19例多胎妊娠早期選擇性減胎術(shù)的護(hù)理體會(huì)

趙小艷，張 峽，樂 艷

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖中心，四川 成都 610041)

近年來，隨著體外受精等輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥物的普遍使用，多胎妊娠患者明顯增加，科學(xué)的減胎術(shù)配合有效的圍手術(shù)期護(hù)理，使減胎術(shù)成功率得到很大提高。Stone等[1]2008年對(duì)1000例行減胎術(shù)的病例進(jìn)行總結(jié)，減胎的流產(chǎn)率目前基本控制在4.7%?？梢娊?jīng)過20余年的發(fā)展，多胎妊娠減胎術(shù)所至流產(chǎn)率逐漸降低并趨于平穩(wěn)，妊娠結(jié)局有所改善?，F(xiàn)將我院19例多胎妊娠早期行選擇性減胎術(shù)的護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2012年5月在我院行多胎妊娠早期減胎術(shù)的19例患者，病歷記錄完整，隨訪記錄至分娩后1月。年齡26～38歲，減胎時(shí)妊娠天數(shù)50～73天，均為本院通過體外受精-胚胎移植術(shù)后妊娠；其中3例三胎妊娠為單卵單胎+單卵雙胎。

1.2 手術(shù)方法 在本中心接受體外受精-胚胎移植術(shù)，于移植后第14天檢測血液人絨毛膜促性腺激素(HCG)確定妊娠。移植后5～6周行B超檢查，以清晰見到孕囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。若發(fā)現(xiàn)三胎及以上多胎妊娠，則選擇孕7～10周行減胎術(shù)[2]。術(shù)前預(yù)防性靜脈注射青霉素3天，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用硫酸鎂和杜冷丁?；颊吲趴瞻螂缀蟛扇“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾。手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，在陰道B超引導(dǎo)下選取距離穿刺點(diǎn)最近或形態(tài)較小且較易操作的胚囊進(jìn)行機(jī)械性減滅，至胎心搏動(dòng)消失。同時(shí)確認(rèn)剩余胚囊個(gè)數(shù)及胎心搏動(dòng)情況。術(shù)后30分鐘再次行B 超檢查宮內(nèi)各孕囊、胚胎情況及有無子宮腔內(nèi)出血[3]。將吸出物送病檢，以確定有無胚芽組織。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理 術(shù)前協(xié)助醫(yī)生安排患者入院，做好血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血全套及白帶常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前向患者及家屬說明術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并告知如手術(shù)失敗后再手術(shù)的可能性，簽署手術(shù)同意書。同時(shí)向患者及家屬介紹多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)的必要性及手術(shù)的成功率，以緩解其術(shù)前的緊張及消除對(duì)手術(shù)的恐懼和憂慮。術(shù)前預(yù)防性靜脈注射青霉素并做好護(hù)理記錄。

1.3.2 心理護(hù)理 由于大多數(shù)患者懷孕過程曲折，經(jīng)歷了不孕不育的折磨，對(duì)于來之不易的妊娠，患者及家屬都非常重視，而減胎術(shù)后有一定的流產(chǎn)率，這使得對(duì)減胎術(shù)的接受需要很長時(shí)間的準(zhǔn)備和承受較大的心理負(fù)擔(dān)[4]。我們首先要建立良好的護(hù)患關(guān)系，為患者創(chuàng)造一個(gè)安全、溫馨舒適的環(huán)境，使其能最大程度的表達(dá)自己的心理活動(dòng)，了解患者的心理情況，以親切及誠懇的語言給予患者安慰，體貼、關(guān)心及照顧好患者，給患者到醫(yī)院如在家的感覺。多和患者及家屬進(jìn)行溝通，掌握患者的緊張及焦慮的程度，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和支持，耐心傾聽患者述說，引導(dǎo)其走出手術(shù)誤區(qū)。術(shù)前告知患者及家屬多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及減胎術(shù)的必要性，講解成功病例，消除患者及家屬的緊張情緒。告知患者需要其在圍手術(shù)期的配合，調(diào)整患者情緒向積極方面發(fā)展。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理 進(jìn)針穿刺時(shí)，患者會(huì)有一定的疼痛感，進(jìn)針時(shí)安撫患者，給予適當(dāng)?shù)闹w及語言交流，讓患者有所準(zhǔn)備，適當(dāng)放松，以減輕穿刺時(shí)所帶來的不適；術(shù)中密切觀察患者生命體征及情緒變化，根據(jù)患者的需要與患者進(jìn)行交談，分散其注意力，避免患者的緊張及害怕，告知患者手術(shù)進(jìn)度，讓患者積極參與手術(shù)，而不是被動(dòng)接受，以便更好的配合操作。隨時(shí)觀察患者生命體征及心理變化，注意患者有無呼吸加深加急，有無頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶等變化，如有上述癥狀，則需及時(shí)停止手術(shù)，并行相關(guān)處理。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后將患者送回病房，告知其手術(shù)順利，并給與祝賀，讓患者放心修養(yǎng)，不用擔(dān)心。并向患者及家屬進(jìn)行術(shù)后飲食宣教，如多喝水，多食含維生素及膳食纖維且易于消化的食物，多食用高蛋白食物，以利于通便及胎兒的健康發(fā)育。有必要時(shí)給與靜脈抗感染治療，觀測生命體征，如有不適，須及時(shí)通知醫(yī)生；禁行房事。術(shù)后須臥床休息3～5天，以左側(cè)臥位為佳，禁止半臥位，以利于胎盤血流得到改善[5]。肌肉注射黃體酮一天兩次，分別為上午注射40 mg，下午注射60 mg，兩次之間間隔12小時(shí)，連續(xù)10～15天[6]。術(shù)后一天行B超了解宮內(nèi)胎兒情況，正常情況下B超顯示所減胎兒胎心搏動(dòng)消失，而所保留的胎兒胎心搏動(dòng)正常。除此外，還需觀察孕婦陰道出血情況、出血量大小、顏色，有無血塊或組織，如有組織排除，須及時(shí)告知醫(yī)生，并將組織送檢[7]。如少量出血?jiǎng)t給予會(huì)陰墊，并行會(huì)陰沖洗每天兩次，并疏導(dǎo)患者及家屬，讓其積極配合治療。

2 結(jié)果

19例患者術(shù)前對(duì)手術(shù)過程及術(shù)后并發(fā)癥等均有所了解，術(shù)中情緒均穩(wěn)定，能主動(dòng)配合醫(yī)生手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。本組共減滅胚胎22個(gè)，無手術(shù)失敗者，減胎成功率為100%，術(shù)后1天及3天對(duì)患者行超聲檢查，確認(rèn)19例患者所刺胚胎胎心搏動(dòng)消失，余胚胎胎心搏動(dòng)正常。19例患者術(shù)后均無陰道流血及感染，有1例術(shù)后1周流產(chǎn)，此患者為瘢痕性子宮；12例足月產(chǎn)(占66.6%)，6例早產(chǎn)(占33.4%)，均為剖腹產(chǎn)。共勉出33個(gè)活嬰，男嬰19個(gè)(占57.6%)，女嬰14個(gè)(占42.4%)；新生兒健康無畸形。其中15例為雙胎(占83.3%)，3例為單胎(占16.7%)。

3 討論

多胎妊娠減胎術(shù)可以將3胎或3胎以上的妊娠減少為雙胎或單胎，降低多胎妊娠的母嬰風(fēng)險(xiǎn)，改善妊娠結(jié)局[8]，多胎妊娠減胎術(shù)主要的并發(fā)癥為剩余胚胎流產(chǎn)、出血、感染和再次減胎可能，本研究中就有1例術(shù)后出現(xiàn)流產(chǎn)。

手術(shù)時(shí)抽吸掉全部或絕大部分胚胎組織，僅留的極少量壞死組織對(duì)保留的孕囊影響較小。孕周小，胚胎組織少，手術(shù)時(shí)容易抽吸干凈，對(duì)保留的孕囊影響小，且手術(shù)時(shí)間短，減輕了患者的痛苦。多個(gè)研究認(rèn)為孕早期胚芽抽吸減胎術(shù)是較好的手術(shù)方式。

減胎術(shù)的護(hù)理工作中最重要的是心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系是護(hù)理的重要內(nèi)容，護(hù)患關(guān)系的建立受到護(hù)理人員和患者的雙重影響，就患者而言，其合作的態(tài)度和期望的程度、自我覺察水平、行為方式以及護(hù)理人員的反應(yīng)，會(huì)在一定程度上左右護(hù)患關(guān)系，對(duì)病人尊重、熱情、真誠、共情及積極關(guān)注，能讓醫(yī)護(hù)人員成為患者的朋友，護(hù)理人員的熱情友好往往能有效的消除或減弱患者的不安心理。提前將減胎手術(shù)的必要性和過程告知患者可以在一定程度上降低她們的恐慌情緒，增加對(duì)治療的依從性；實(shí)施手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員都是患者門診就診時(shí)所熟悉的，增加了親切感和信任度；在手術(shù)過程中可以播放舒緩的音樂以轉(zhuǎn)移患者對(duì)手術(shù)部位的注意力。

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