康熙雄

心腦血管疾病是嚴重威脅人類生命健康的疾病之一，在我國，冠狀動脈疾病和腦血管疾病也已成為城市人群的主要疾病和死亡原因。心腦血管標志物包括血管本身和凝血系統(tǒng)的標志物（如血小板和纖維蛋白溶解）、脂代謝標志物和炎癥標志物、粥樣斑塊鈣化和非鈣化脫落預測性標志物，還有RNA、DNA相關(guān)標志物等；其次是臟器損傷標志物，如心肌損傷標志物和腦損傷標志物。本文對上述標志物在心腦血管疾病的診斷和治療中的應用前景做一簡述。

1 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的檢測指標

1.1 D－二聚體 血液中纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后，再經(jīng)活化的纖溶酶水解產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP）。D－二聚體是最簡單的FDP，其水平升高反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進［1］。國內(nèi)姚業(yè)軒［2］通過對深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的危險因素進行Logistic線性回歸分析，研究腦卒中患者住院期間DVT形成的危險因素，結(jié)果顯示D－二聚體、近期手術(shù)史以及腎衰為發(fā)生DVT的獨立危險因素。因此，D－二聚體對血栓性疾病的診斷、療效評估和預后判斷具有重要意義，高靈敏度的D－二聚體檢測可以作為DVT的初篩指標。

目前檢測D－二聚體的方法較多，如定量乳膠凝集法、酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme－linked immunosorbent assay，ELISA）、酶聯(lián)熒光分析法（enzyme－linked fluorescent assay，ELFA）、乳膠增強免疫測定法、微粒子酶免疫分析法（microparticleenzyme immunoassay，MEIA）、免疫比濁法以及全血凝集法等。其中，乳膠凝集法和全血凝集法由于靈敏度低，2008年歐洲心臟病協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）制定的《急性肺栓塞指南》指出這兩種方法僅適用于排除低度VTE可能性的患者，而不適用于排除中度VTE可能性的患者。由法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的全自動熒光免疫分析儀（mini－VIDAS）采用ELFA法檢測D－二聚體，具有較高的敏感性和較好的陰性預測值，經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準該方法用于排除和診斷VTE。因此，ELFA法檢測D－二聚體是現(xiàn)階段臨床上用于排除VTE即肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和DVT等疾病的金標準方法，適用于排除低度和中度疑似罹患VTE和急性PE等疾病的患者，可以減少其他昂貴檢查，從而提高醫(yī)療資源的有效利用。就安全性而言，2008年ESC《急性肺栓塞指南》指出，與其他D－二聚體檢測方法相比，mini－VIDAS采用ELFA法檢測D－二聚體排除血栓栓塞疾病的靈敏度更高、更安全。2006年國際血栓與凝血學會對PE與DVT中各種D－二聚體檢測方法進行了系統(tǒng)性回顧和薈萃分析，結(jié)果顯示ELFA法檢測D－二聚體的靈敏度優(yōu)于其他方法。目前用于該方法檢測的產(chǎn)品已經(jīng)進展到第二代。第二代的產(chǎn)品可以在20 min內(nèi)快速完成檢測，其準確度與第一代相同。

然而，DVT的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導致DVT的診斷率往往偏低。Yamaki和Subramaniam 等［3，4］提出利用臨床預測法則聯(lián)合D－二聚體檢驗可以排查DVT。DVT臨床預測法則與PE臨床預測法思路基本相同，但兩者之間存在差異：①臨床預測評分系統(tǒng)內(nèi)容不同；②疾病危險度分級不同，疑似患者選擇的輔助檢查是下肢靜脈超聲而不是CT；③判斷下肢近端DVT和遠端DVT的臨床準則也需詳加考慮。最近，Rahiminejad等［5］的研究證實 DVT改良式 Wells評分小于 2分且D－二聚體檢測陰性者，可排除下肢近端DVT。對于低預測概率的人群結(jié)合D－二聚體檢測陰性，可排除下肢遠端DVT，其陰性預測值達99%。然而，臨床上多種疾病都會引起D－二聚體的升高，長途旅行或久坐等非疾病狀態(tài)也會引起體內(nèi)D－二聚體的生理性升高，因此需結(jié)合其他指標聯(lián)合檢測以提高診斷VTE的特異性。

1.2 凝血酶原片段 1＋2（prothrombin fragment 1＋2，F(xiàn)1＋2）F1＋2是凝血酶原水解后產(chǎn)生的多肽片段。凝血過程的中心反應是凝血因子Xa復合物作用于凝血酶原，使凝血酶原上Ar9322和Ile323之間的肽鍵發(fā)生斷裂，形成凝血酶。同時，Ar9273和Thr274之間的肽鍵發(fā)生斷裂，使凝血酶原氨基端釋放出F1＋2片段，F(xiàn)1＋2由273個AA組成，其相對分子質(zhì)量為35×103，半衰期為90 min。F1＋2反映了Xa因子復合物的活性，是凝血酶原被激活的特異性分子標志物。目前檢測血漿F1＋2水平的常用方法為雙抗液相放免法和ELISA法。

一項前瞻性觀察研究［6］包含了821例新近診斷為癌癥的患者，確立其研究終點為有客觀癥狀或致命性VTE。多變量分析發(fā)現(xiàn)，D－二聚體升高的患者并發(fā) VTE的風險比為1.8（95%CI為 1.0～3.2；P＝0.048），F(xiàn)1＋2 升高的患者并發(fā) VTE 的風險比為 2.0（95%CI為 1.2～3.6；P＝0.015）。與D－二聚體和F1＋2 水平未升高的患者（5.0%）相比，D－二聚體和F1＋2 水平升高的癌癥患者（15.2%）在6個月后發(fā)展為VTE的比率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義。F1＋2水平升高的同時D－二聚體水平也升高的癌癥患者，其發(fā)生VTE的風險增高3.6倍。該研究結(jié)果提示F1＋2水平升高可以獨立預測癌癥患者VTE的發(fā)生。Sallah等［7］對223例發(fā)生VTE事件的癌癥患者隨訪發(fā)現(xiàn)，有31例（14%）發(fā)生VTE復發(fā)。在復發(fā)VTE的患者中發(fā)現(xiàn) F1＋2、D－二聚體水平再次升高，提示 F1＋2、D－二聚體可特異性的預測VTE復發(fā)。在隨訪中死亡的76例患者中65例（85.5%）歸因于腫瘤的進展，2例死于PE。在這些患者中發(fā)現(xiàn)F1＋2、D－二聚體水平升高，提示在腫瘤患者中F1＋2持續(xù)高水平可能代表腫瘤負荷加重和／或抗腫瘤靶向治療的失敗，F(xiàn)1＋2可被認為是腫瘤患者不良預后的預測因子。近期一項對694例疑似 VTE和確診 VTE患者的研究［8］顯示，F(xiàn)1＋2可能是診斷血栓形成早期最有效的因子。ROC曲線分析顯示F1＋2診斷血栓形成的 cutoff值為 300 pmol／L，其靈敏度為86.2%，特異性為 80.6%。

綜上，F(xiàn)1＋2對癌癥患者靜脈血栓事件的發(fā)生存在較大的預測價值。聯(lián)合檢測D－二聚體可進一步提高其對抗凝藥物治療影響下VTE復發(fā)的預測價值。

1.3 遺傳標志物 DVT發(fā)病還與遺傳性致栓因素，包括先天性抗凝血酶（antithrombin，AT）Ⅲ缺乏癥、凝血因子V－Leiden變異、活化蛋白C抵抗、蛋白C（protein C，PC）和蛋白 S（protein S，PS）缺乏、纖維蛋白原異常、凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ異?；蚋咄桶腚装彼嵫Y等有關(guān)。因此，在年齡小于40歲的復發(fā)性DVT患者，或有DVT家族史的患者中應該考慮高凝狀態(tài)的檢測。

由于種族差異的存在，這些因素具有多樣性。西方人群主要由凝血因子V－Leiden（FV R506Q）基因多態(tài)性和凝血酶原G20210A點突變引起，而亞洲人群最常見的遺傳因素是AT、PC、PS這三個抗凝蛋白的基因缺陷，其中影響最大的是AT基因缺陷。

1.3.1 凝血酶原G20210A突變 凝血酶原基因3＇非翻譯區(qū)存在G20210A突變，該突變伴有血漿凝血酶原水平的上升，可增加VTE的發(fā)生風險。Folsom等［9］一項針對21 690例受試者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在DVT組和對照組中，該變異基因的檢出率分別為 4.0%和2.4%。國內(nèi) Jun 等［10］針對中國人的研究中，共選擇35例DVT合并PE患者，178例DVT患者，54例PE患者及102例對照者，進行凝血因子V－Leiden和凝血酶原G20210A基因突變檢測，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)上述基因的攜帶者，表明上述基因突變在中國人群中的發(fā)生率很低。

1.3.2 血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）缺乏 TM 是血管內(nèi)皮細胞與抗凝有關(guān)的受體，其作為PC系統(tǒng)中的一個關(guān)鍵輔助因子而受到關(guān)注。在一項VTE的病例對照研究［11］中，雖然檢測到TM有缺失和減少，但其是否和VTE相關(guān)還有待進一步印證。

1.3.3 遺傳性抗凝血酶缺陷癥（antithrombin deficiency，ATD）ATD是由于AT基因（SERPINC1）突變所引起的一種常染色體遺傳病，多為顯性遺傳，是VTE的主要遺傳性危險因素之一，可使VTE發(fā)生的危險性增加20倍［12］。大部分由單一突變引起的AT缺陷癥患者，其AT活性降至正常值的一半左右。嚴重缺陷的病例很少見，且通常其AT活性和抗原都檢測不到或者有明顯的下降，如純合突變、罕見突變、復合雜合突變等。ATD在健康人群中的發(fā)病率為（2～5）／10 000，而在VTE 患者中的發(fā)病率高達 1%～8%［13］。

總之，在制訂DVT防治的規(guī)章制度和流程中，應該積極探討研究與DVT相關(guān)的實驗室檢查指標，不斷提高DVT檢查手段的靈敏度和陽性率，滿足臨床需要。但目前關(guān)于DVT的實驗室檢測指標還相當貧乏，特別是遺傳標志物的檢測。若能在基因和分子水平上充分了解遺傳相關(guān)性VTE的致病機制，加強對抗凝蛋白的基因檢測和致病機制的研究，將有利于進一步對該疾病進行掌控，未來更有希望能研制出專門針對各種抗凝蛋白或其致病基因靶點的藥物，為血栓形成導致心腦血管疾病患者的預防和預后帶來福音。

2 心肌損傷的標志物

2.1 肌鈣蛋白（troponin，Tn）Tn是肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白，其存在于骨骼肌和心肌中。心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）是Tn復合體中與心肌收縮功能有關(guān)的一組蛋白，由cT-nT、cTnI和cTnC三種亞單位組成。其中，cTnT和cTnI是心肌特有的抗原，利用抗cTnT和cTnI的特異性抗血清可以進行測定。心肌損傷時，心肌細胞的通透性增加，cTn在血清中濃度增高。血清中cTn濃度可反映心肌受損情況，是心肌損傷的特異性標志物，其特異性和靈敏度均優(yōu)于目前常用的心肌酶［14］。

目前認為Tn作為判斷心肌損傷的指標，對急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、不穩(wěn)定性心絞痛、圍手術(shù)期心肌損傷等疾病的診斷、病情監(jiān)測、療效觀察及預后評估都具有較高的價值，其靈敏度和特異性均高于心肌酶；尤其對微小的、小灶性心肌梗死的診斷更有價值［14］。AMI時，血清cTnT、cTnI開始升高的時間均為3－6 h，達到峰值時間為10－24 h，恢復正常的時間前者為 10－15 d，后者為 5－7 d，其升高倍數(shù)分別為30～200倍和20～50倍。cTnT、cTnI與肌酸激酶（creatine kinase，CK）及其同工酶聯(lián)合檢測診斷AMI的靈敏度和特異性均較高。

不穩(wěn)定性心絞痛時cTn常升高，提示有小范圍心肌梗死的可能［14］。但骨骼肌疾病和腎衰時cTnT也可能升高，故cTnT升高要注意排除非AMI的升高。

由于cTn升高在心肌梗死時的窗口期較長，不宜用于監(jiān)測再梗死的發(fā)生，但對監(jiān)控溶栓治療和診斷胸痛發(fā)生后1－2 w內(nèi)的亞急性心肌梗死和隱匿性心肌梗死有一定的意義。

2.2 肌紅蛋白（myoglobin，Mb）Mb是一種氧結(jié)合蛋白，和血紅蛋白一樣含有亞鐵血紅素，能結(jié)合和釋放氧分子，因而有貯氧和運輸氧的功能。Mb存在于心肌和骨骼肌中，分子量小，易從壞死的細胞中被釋放。正常時血中Mb含量很低，當心肌和骨骼肌損害時，血中和尿中Mb水平升高，故測定Mb對心肌梗死和某些骨骼肌損害的診斷有意義。

在AMI發(fā)病后3 h內(nèi)Mb開始升高，6－12 h達到高峰，18－30 h恢復到正常水平。由于AMI時Mb升高早于其他心肌標志物，故可用于AMI早期診斷和再梗死的發(fā)現(xiàn)，但其特異性較差。急性胸痛發(fā)作6－10 h Mb陰性可排除AMI［15］。

Mb升高還見于急性骨骼肌損傷、腎功能衰竭、心功能衰竭等疾病。肌紅蛋白尿主要見于遺傳性肌紅蛋白尿癥、擠壓綜合征和某些病理性肌肉組織變性、炎癥等。

2.3 血清CK及其同工酶 CK或肌酸磷酸激酶同工酶主要分布于骨骼肌和心肌，其次為腦組織。與心肌損傷有關(guān)的CK同工酶主要是CK－MB。正常人血清中以CK－MM為主，CKMB少量，CK－BB極微量。測定CK總活性及分析CK同工酶的類型，對判斷是否存在心肌梗死有一定意義。

AMI時CK、CK－MB都上升，后者變化早于前者，對于AMI的早期診斷，CK－MB的敏感性高于CK。如AMI發(fā)病后CK－MB一直升高不下降，說明心肌梗死在繼續(xù)；若下降后又升高，表明原梗死部位在擴展或有新的梗死病灶出現(xiàn)。一些心肌炎和肌病時CK會升高，其他的心肌損傷如心絞痛、心包炎、冠脈造影等也可能造成CK－MB升高，某些肌病和骨骼肌損傷如肌營養(yǎng)不良、肌萎縮等CK－MB也可升高。

2.4 乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）及其同工酶LDH主要分布于心肌、骨骼肌和腎臟。當這些組織損傷時，LDH可釋放入血，使血中LDH活性升高。但血中LDH活性升高對心肌損傷的特異性不高。LDH同工酶中的LDH1和LDH2在AMI等心肌病變時明顯升高，其改變早于LDH［16］。

AMI時 LDH活性在12－24 h內(nèi)升高，比CK、CK－MB和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高晚，但持續(xù)時間長。如在病程中出現(xiàn)升高不降或再次升高，提示心肌梗死面積擴大或再次出現(xiàn)梗死。同工酶LDH1和LDH2升高早于LDH，且LDH1高于LDH2，LDH2／LDH1 小于 1.0。

肝臟疾病也可使LDH升高，主要是LDH4和LDH5。LDH5升高提示有肝細胞壞死；肝細胞黃疸時LDH5大于LDH4，阻塞性黃疸時LDH4大于LDH5。肝癌時可伴有LDH4和LDH5明顯升高。惡性腫瘤時腫瘤細胞壞死常引起血清LDH升高。

2.5 心鈉素心鈉素是心肌細胞產(chǎn)生的一種神經(jīng)激素，其主要功能是增加尿、鈉排泄，降低血管緊張素－醛固酮引起的血管收縮及血壓升高。心鈉素有三種，包括心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP），其大量儲存于心房中；心室鈉尿肽（B－type natriuretic peptide，BNP），即B型鈉尿肽，心室為其主要儲存和釋放部位；血管鈉尿肽（C－type natriuretic peptide，CNP）。其中BNP最穩(wěn)定，被作為心衰的診斷指標。正常時BNP在心肌細胞內(nèi)以前體（pro－BNP）形式存在，當心室壓力增高，容積增大時，pro－BNP分子水解成兩個片段（活性形式的active－BNP和非活性形式的NT－pro－BNP，后者代謝清除途徑為腎臟，前者代謝清除途徑不受腎臟影響），從心肌細胞大量釋放入血；但心室儲存BNP能力有限，心衰時心室和心房心肌細胞中BNP的濃度都會明顯升高。因此其濃度不受腎臟影響，血中BNP濃度的升高能反映心衰時心室壓力的升高及容積的增加。所以，血BNP濃度測定是目前心力衰竭診斷最好的臨床化學診斷指標，但也有研究［17］表明BNP和NT－pro－BNP兩者臨床價值相同，都可用于心力衰竭的診治。

BNP和NT－pro－BNP能用于心衰的診斷和心衰分級，心衰患者無論有無心衰癥狀，其BNP水平均明顯升高，升高幅度與心衰嚴重程度成正比，在心衰早期BNP水平即可升高。因此，BNP檢測可作為無癥狀性心衰診斷和心衰早期診斷的篩選指標。由于BNP的靈敏度（97%）和陰性預測值（96%）都很高，所以，BNP水平不升高的疑似患者基本上可以排除心力衰竭的診斷。又由于BNP的升高幅度與心衰嚴重程度成正比，故結(jié)合臨床根據(jù)BNP水平可以對心衰進行分級。美國心臟病協(xié)會認為BNP是預測有無心力衰竭及其嚴重程度的獨立且準確的指標。但即使是高水平的BNP，診斷心力衰竭時也必須密切結(jié)合臨床。

BNP和NT－pro－BNP還用于呼吸困難的鑒別，心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難不易鑒別，但前者BNP水平升高，后者不升高，借此可以幫助進行鑒別診斷。BNP和NT－pro－BNP還是心肌梗死后心功能監(jiān)測和預后判斷的指標，AMI發(fā)病早期（6－24 h）BNP水平即顯著升高，1w后達到高峰，但此時臨床可能沒有心衰表現(xiàn)；BNP水平還可以反映梗死面積和嚴重程度。Antman等［18］對325例心力衰竭患者隨訪6個月的研究表明，BNP大于230 ng／L者，6個月死亡的危險系數(shù)為24。因此，通過BNP檢測可幫助監(jiān)測心肌梗死后心功能的狀態(tài)及判斷預后。BNP和NT－pro－BNP還用于左心室肥厚、肥大性阻塞性心肌病和擴張性心肌病的判斷，左心室肥厚是高血壓病心血管并發(fā)癥的重要危險因素，高血壓（尤其是心室肥厚者）患者的血BNP水平明顯高于血壓正常者，其BNP升高與心肌肥厚有關(guān)，而與其血壓升高程度無關(guān)。研究［19］表明，NT－pro－BNP水平與左心室射血分數(shù)成負相關(guān)。因此，NT－pro－BNP還是反映左心室超負荷（梗阻性肥厚型心肌病、擴張性心肌病和動脈高壓）的指標。BNP作為心衰治療的監(jiān)測、病情觀察的指標，其檢測有助于減少心力衰竭患者心血管意外的發(fā)生率。因為BNP是對容積敏感的激素，半衰期較短（18－22 min），可用于指導利尿劑及血管擴充劑的臨床應用。同樣，BNP可用于對心臟手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后心功能評估，并幫助臨床選擇最佳手術(shù)時機。

3 心腦血管疾病的相關(guān)危險因素

危險因素雖然不是病因，也不是疾病的診斷依據(jù)，但危險因素常常與某些疾病的發(fā)生有關(guān)，可以提示某些疾病發(fā)生的危險性。因此，對與心臟疾病有關(guān)的危險因素的研究和了解十分重要。世界衛(wèi)生組織預測，如果通過一系列有效方法減少心血管疾病的危險因素，可使人口健康預期壽命延長5－10年。心腦血管疾病的危險因素有很多，世界衛(wèi)生組織《2000年世界衛(wèi)生報告》中提出了目前全球十大危險因素，其中心血管病危險因素占50%（高血壓、吸煙、飲酒、高膽固醇、肥胖）。也有流行病學研究［20］認為，心血管疾病的主要危險因素是高血壓、血脂異常、吸煙、糖尿病、肥胖和缺乏運動，并認為前四項是當前心腦血管病最主要的危險因素。其中，僅高血壓可導致全球50%心血管疾病患者死亡，高膽固醇血癥可導致全球33%心血管疾病患者死亡。

常見的危險因素指標檢測有血清脂質(zhì)，具體包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白（a）和載脂蛋白等。以及同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）及 C 反應蛋白（Creactive protein，CRP）。Hcy是蛋白質(zhì)代謝過程中的降解產(chǎn)物，正常時，血液中的Hcy在酶和維生素B6、葉酸的輔助下參與機體轉(zhuǎn)硫基、轉(zhuǎn)甲基過程，并被降解為半胱氨酸，轉(zhuǎn)換為部分蛋白質(zhì)。當機體新陳代謝出現(xiàn)障礙時，Hcy會因無法降解而在體內(nèi)聚集。高濃度的Hcy會對血管內(nèi)壁造成損害，使血管內(nèi)膜增厚、粗糙、斑塊形成，管腔狹窄甚至阻塞，動脈供血不全，導致動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生。因此，血Hcy水平的檢測可用于心血管疾病危險性評估。

CRP是一種非特異性的急性時相反應蛋白，當細菌感染引起炎癥、組織損傷和手術(shù)后，于炎癥進程6－12 h血中濃度即可明顯升高。CRP也是心血管炎癥性病變的生物標志物，多次檢測增高是炎癥持續(xù)存在的信號，提示存在動脈粥樣硬化的危險。

4 小結(jié)

目前臨床用于心腦血管疾病診斷的相關(guān)標志物較多，其應用原則主要有：心腦血管疾病相關(guān)標志物應對相關(guān)疾病的診斷、危險性分類和預后評估有較好的診斷及預測價值；正確應用心腦血管疾病相關(guān)標志物的目的在于幫助明確診斷，以避免漏診和誤診，有助于及早進行有效治療，減少其他不必要的檢查和醫(yī)療資源的浪費，減少患者的痛苦和經(jīng)濟負擔；心腦血管疾病相關(guān)標志物的應用和結(jié)果解釋，必須密切結(jié)合患者病理生理變化和臨床表現(xiàn)；心腦血管疾病相關(guān)標志物應用的同時注意其各項檢測指標的標準化和方法學評價。

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