王春生，張維斌，楊英昕，張敬中，曹宇，董世龍

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院北陵臨床部全軍軟傷中心，遼寧沈陽 110034）

四邊孔綜合征及非手術(shù)治療

王春生，張維斌，楊英昕，張敬中，曹宇，董世龍

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院北陵臨床部全軍軟傷中心，遼寧沈陽 110034）

目的：探討四邊孔綜合征的致傷原因及非手術(shù)治療療效，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對此病的認(rèn)知、診斷、預(yù)防及治療。方法：選擇2012年4月至2015年1月就診的四邊孔綜合征患者7例，病程3周至半年。部隊(duì)訓(xùn)練傷和健身訓(xùn)練損傷5例，家務(wù)勞動損傷2例。肩部疼痛活動受限癥狀為主，對癥治療效果不明顯來我院。診斷明確后，采用手法、針灸、封閉、理療等中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療。結(jié)果：患者肩部癥狀完全或大部分消失，肩部肌力、感覺正常，肩關(guān)節(jié)功能活動正常，臨床治愈，平均住院治療21 d。結(jié)論：四邊孔局部解剖的特異性及訓(xùn)練科目的特殊性和勞動姿勢不良，導(dǎo)致四邊孔綜合征的易發(fā)生率，早期正確診斷并給予非手術(shù)綜合治療效果滿意。

肩關(guān)節(jié)；疼痛；四邊孔綜合征；四邊孔；解剖；非手術(shù)治療；軍事訓(xùn)練傷；周圍神經(jīng)；康復(fù)治療

四邊孔綜合征（quadrilateral space syndrome，QSS）作為一種較少見的損傷性疾病，臨床上容易誤診、漏診及誤治。我院近3年收治7例診斷為QSS患者，均給予非手術(shù)治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2015年1月就診的7例QSS患者，其中男5例，女2例，平均年齡32.7歲。從發(fā)病到我院就診病程為3周～半年，均于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)給予對癥治療，療效不明顯后轉(zhuǎn)診來我院。致傷原因：部隊(duì)患者3名，均為男性一級士官，有軍事訓(xùn)練史。其中肩外展位俯臥撐訓(xùn)練1例，頻繁投彈訓(xùn)練1例，單杠引體向上訓(xùn)練1例。地方患者中2例男性青年參加杠鈴健身訓(xùn)練損傷，2例女性因勞動損傷，所有患者右側(cè)肩部發(fā)病，均為優(yōu)勢上肢。

1.2 臨床表現(xiàn) 優(yōu)勢肢體發(fā)病，以肩后部疼痛為主，時有疼痛劇烈，影響休息，伴有或不伴上臂前臂疼痛、麻木、發(fā)涼，在肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋時疼痛加重。患側(cè)上肢無力，肩關(guān)節(jié)活動受限明顯，尤其外展、上舉時功能障礙，三角肌輕度萎縮，肌力減弱，四邊孔處明顯壓痛，可捫及痛性結(jié)節(jié)或條索，局部區(qū)域皮膚針刺痛覺減退。肌電圖提示三角肌有纖顫電位，腋神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢。

1.3 非手術(shù)治療 主要方法：頸肩臂部痛點(diǎn)強(qiáng)刺激手法，結(jié)合肩部穴位針刺，四邊孔處行雷火灸，三維微波輻照，低頻脈沖干涉波電療，以上療法1/日。甲鈷胺注射液0.5 mg，肌注，隔日一次，共3周。四邊孔局部封閉，配方為醋酸曲安奈德1 ml+2%利多卡因3 ml+注射用水4 ml，1/周，共3次。有2例已經(jīng)伴有肩關(guān)節(jié)粘連的患者給予小針刀松解治療2次。全程指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，由被動運(yùn)動到助力運(yùn)動、主動運(yùn)動到抗阻力運(yùn)動，主要是鍛煉患肩關(guān)節(jié)功能，加強(qiáng)肌力鍛煉，防止肌肉萎縮和局部軟組織粘連。

2 結(jié)果

平均住院治療21 d，患者癥狀完全或大部分消失，查體：肩部肌力、感覺正常，肩關(guān)節(jié)功能活動正常，臨床治愈，無后遺傷殘，重返工作、訓(xùn)練和正常生活。隨診3～6個月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

QSS是一種少見的周圍神經(jīng)損傷性疾病，由于旋肱后動脈和腋神經(jīng)及其主要分支在四邊孔處受壓引起的一系列癥候群。Cahill等［1］報道了18例QSS的臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)方法及良好的手術(shù)效果。隨后盧世璧等［2］報道了4例。國內(nèi)陳德松等［3-5］做了深入研究，并將其歸入周圍神經(jīng)卡壓性疾病范疇。

QSS的發(fā)生與四邊孔的局部解剖密切相關(guān)，四邊孔是小圓肌（上壁）、大圓?。ㄏ卤冢?、肱三頭肌長頭（內(nèi)側(cè)壁）和肱骨外科頸內(nèi)側(cè)緣（外側(cè)壁）組成的解剖間隙，上臂外展位觀察近似方形，徑長約20 mm，故而得名。大小圓肌之間有一層筋膜組織，腋神經(jīng)從臂叢后側(cè)束發(fā)出后即斜向后行，貼四邊孔上緣穿過該孔后沿三角肌深層繼續(xù)向外、向前行走，支配肩臂外側(cè)皮膚感覺的皮支穿出肌肉進(jìn)入皮下。大圓肌起于肩胛骨下角的背面及岡下筋膜，止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴，使肱骨內(nèi)收內(nèi)旋。小圓肌起于肩胛骨腋緣背面，止于肱骨大結(jié)節(jié)下部，使肱骨內(nèi)收和外旋。肱三頭肌長頭起于肩胛骨盂下粗隆，與其他兩頭合并后止于尺骨鷹嘴。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展外旋時，這3塊肌肉均受到牽拉，從上方、下方及內(nèi)側(cè)對四邊孔處產(chǎn)生壓迫。當(dāng)上肢運(yùn)動幅度過大或運(yùn)動量過大時，易致四邊孔壁的損傷。尤其在肩關(guān)節(jié)外展90°以上時，過度后伸，可使腋神經(jīng)與肩關(guān)節(jié)囊、肌肉和肌腱摩擦損傷或肌纖維斷裂，產(chǎn)生軟組織累積性損傷出血。繼之瘢痕增生，導(dǎo)致腋神經(jīng)通道狹窄性壓迫。部隊(duì)訓(xùn)練中，俯臥撐、單雙杠、投彈等肩部外展動作較多，所以損傷幾率較大。另據(jù)尸解觀察研究，四邊孔的大小與骨骼肌的強(qiáng)弱有關(guān)，青年男性骨骼肌健壯者四邊孔較小，年長及體弱者較大，認(rèn)為這與QSS多見于青年男性有關(guān)［6］。

由于四邊孔所致的肩臂部癥狀，臨床上容易與頸椎病、胸廓出口綜合征、臂叢神經(jīng)損傷、頸椎間盤突出、椎管腫瘤等疾病誤診，故而臨床醫(yī)生對此病的認(rèn)識不足，臨床上病例報告確診病例也不多。7例患者來我院就診前均在外院進(jìn)行過頸椎X光片檢查，2例還做了頸椎MRI檢查，2例診斷為頸椎病，5例診斷為肩關(guān)節(jié)肩部軟組織損傷，且對癥治療效果較差。如按上訴疾病治療效果不佳時要考慮到本病的可能。診斷上可借鑒的主要依據(jù)是：肩部外傷史或過勞史；三角肌或上肢其他肌肉肌力減弱或麻痹；四邊孔處固定壓痛，局部皮膚感覺障礙；肌電圖提示腋神經(jīng)損傷；影像學(xué)輔助檢查排除其他疾病。

一般認(rèn)為，QSS屬于可逆性損害［7］，但是康復(fù)時間比較長。我們采用綜合康復(fù)治療包括頸肩臂部痛點(diǎn)強(qiáng)刺激手法、針灸、理療、局部封閉、康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。痛點(diǎn)封閉和針刺可迅速緩解疼痛、改善血液循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)的作用；手法可松解局部粘連、解除肌肉痙攣、協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)運(yùn)動；理療具有輔助上述治療作用。功能康復(fù)訓(xùn)練有利于肌肉萎縮恢復(fù)、防止粘連、由被動到主動訓(xùn)練患者易于接受?？傮w評價非手術(shù)綜合治療療程短，效果好，功能恢復(fù)佳，減少部隊(duì)訓(xùn)練傷傷殘的發(fā)生。因此，我們認(rèn)為，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對此病的認(rèn)知，避免誤診、漏診，力爭做到早期明確診斷、早期系統(tǒng)保守治療，一般會收到良好效果。如經(jīng)系統(tǒng)保守治療2個月無效或療效不顯著，尤其在三角肌嚴(yán)重萎縮，肌力無緩解時，建議行手術(shù)治療。

分析本組患者其致傷原因在于過勞性損傷和不規(guī)范動作為主。例如2名士官的損傷發(fā)生于軍事考核前，加班加點(diǎn)俯臥撐和投彈訓(xùn)練，肩部過于外展，疲勞后沒有充分休息繼續(xù)過度訓(xùn)練。還有的損傷發(fā)生在健身鍛煉進(jìn)行單杠引體向上訓(xùn)練時，追求難度，肩關(guān)節(jié)過于外展情況下持續(xù)鍛煉而發(fā)生。提示基層部隊(duì)在進(jìn)行軍事基礎(chǔ)科目訓(xùn)練前，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對QSS的認(rèn)知學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)參考文獻(xiàn)：

防傷教育，促使參訓(xùn)人員增強(qiáng)自我保護(hù)意識；組訓(xùn)單位要科學(xué)合理地安排訓(xùn)練科目、時間和強(qiáng)度，尤其在比武考核前的突擊訓(xùn)練中，要勞逸結(jié)合，當(dāng)發(fā)生肩部疼痛、無力等“先兆”癥狀時，要適時調(diào)整訓(xùn)練計劃，甚至終止訓(xùn)練；受訓(xùn)人員在訓(xùn)練前要充分熱身，牢記動作要領(lǐng)；訓(xùn)練中要注意力集中，嚴(yán)格訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)；訓(xùn)練后要充分放松，避免局部過勞。針對本病在俯臥撐、單雙杠、投擲訓(xùn)練時尤其要特殊注意預(yù)防。在日常勞動中，避免長時間肩關(guān)節(jié)處于上舉外展外旋位，注意安排工間休息，做好勞動保護(hù)。一旦發(fā)生本病，要早期積極治療和鍛煉，以免遷延不愈。

［1］Cahill BR，Palmer RE，Quadrilateral space syndrome［J］.J Hand Surg（Am），1983，8（11）：65.

［2］盧世璧，王繼芳，石明君，等.肩四邊孔綜合征［J］.中華外科雜志，1985，23（10）：619-620.

［3］陳德松，蔡佩琴，勞杰，等.四邊孔綜合征［J］.中華手外科雜志，1995，11（1）：24.

［4］陳德松，曹光富.周圍神經(jīng)卡壓性疾?。跰］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：212-213.

［5］李錦永，翟福英，劉士同，等.肩四邊孔綜合征［J］.中華骨科雜志，1998，18（7），396-398.

［6］單云官，魏煥萍，張玉和，等.四邊孔綜合征的解剖學(xué)基礎(chǔ)［J］.解剖與臨床，2004，9（3）：146-148.

［7］曾憲博，張海江，趙繼明，等.四邊孔綜合征15例報告［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，17（1）：88-89.

Quadrilateral Space Syndrome and Its Nonsurgical Treatment

WANG Chunsheng，ZHANG Weibin，YING Yingxin，ZHANG Jingzhong，CAO Yu，DONG Shilong
（Soft Injury Treatment Center，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110034，China）

Objective：To investigate the causes of quadrilateral space syndrome（QSS）and the efficacy of nonsurgical treatment，and to enhance the recognition，diagnosis，prevention and treatment of this disease in medical staff.Methods：A total of 7 patients with a QSS history of three weeks to six months from Apr 2012 to Jan 2015 were enrolled，5 patients were military training injuries or fitness training injury，and the other 2 patients were housework injuries.The main symptoms were pain and activity limitations.Patients were treated with rehabilitation therapy including massage，acupuncture and moxibustion，block therapy and physical therapy after accurate diagnosis.Results：All or most parts of shoulder symptoms had relieved，myodynamic and perception returned to normal.The activity function of shoulder joints returned to normal.All of the patients had clinical recovery.The mean time of hospital stays was 21 days.Conclusion：The specificity of regional anatomy，the special purposes of training，and bad body posture when doing housework，which lead to high morbidity of QSS.Early accurate diagnosis and nonsurgical comprehensive treatment had satisfied effects.

shoulder joints；pain；quadrilateral space syndrome；quadrilateralspace；anatomy；non-surgical treatment；military training injury；peripheral nerve；rehabilitation treatment

R68

A

1008-2344（2015）02-0078-02 doi：10.3969/j.issn.1008-2344.2015.02.004

2015-04-05