西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市第九醫(yī)院燒傷整形科(西安710054)

肖厚安 王 梅 周小茜 任軍勃 張 麗 安鴻肇 劉 晨 王 煜

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自體微粒皮移植治療慢性難愈性創(chuàng)面98例*

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市第九醫(yī)院燒傷整形科(西安710054)

肖厚安 王 梅 周小茜 任軍勃 張 麗 安鴻肇 劉 晨 王 煜

目的：探討自體微粒皮移植對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面的治療效果。方法：慢性難愈性創(chuàng)面患者98例早期去除壞死組織,使創(chuàng)面清潔,肉芽組織形成后行自體微粒皮移植。微粒皮取皮面積：各種慢性創(chuàng)面受區(qū)∶供區(qū)為4∶1～3∶1。植皮區(qū)用保濕敷料(莫匹羅星軟膏+國產(chǎn)含麻油類不同燒傷外用中藥油、膏劑等混合制成油紗)覆蓋,術(shù)后3～6 d首次換藥。結(jié)果：17例患者未能一次封閉全部創(chuàng)面，用同樣方法行二次補(bǔ)充移植封閉創(chuàng)面外，其余81例,均一次植皮封閉創(chuàng)面。術(shù)后經(jīng)半年至5年隨訪,皮膚愈合質(zhì)量良好,瘢痕增生較輕,部分病例愈合皮膚質(zhì)地柔軟,牽拉延伸度接近于正常皮膚。結(jié)論：將自體微粒皮直接移植于難愈性創(chuàng)面經(jīng)前期處理所形成的肉芽創(chuàng)面上,覆蓋保濕敷料,是修復(fù)難愈性創(chuàng)面一種有效方法。

2008年5月至2014年12月,我們采用自體微粒皮直接移植于難愈性創(chuàng)面的肉芽創(chuàng)面上,用保濕敷料(莫匹羅星軟膏+國產(chǎn)含麻油類不同燒傷外用中藥油、膏劑等混合制成油紗)覆蓋,定期更換敷料的方法,修復(fù)98例難愈性創(chuàng)面,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者98例,男67例,女31例,年齡22～92歲。其中，燒傷殘留創(chuàng)面26例,皮膚軟組織撕脫傷殘留創(chuàng)面8例，脛骨下端骨折鋼板內(nèi)固定鋼板外露創(chuàng)面1例，糖尿病潰瘍36例,壓瘡14例,硬皮病跟腱外露潰瘍1例,其他慢性創(chuàng)面12例。

2 方 法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)患者致傷原因不同,創(chuàng)面面積大小及性質(zhì)不同,確定取皮面積與受區(qū)面積比例大小,散在殘留創(chuàng)面,多數(shù)慢性潰瘍創(chuàng)面受皮區(qū)∶供皮區(qū)為4∶1～3∶1。壓瘡、糖尿病潰瘍、硬皮病跟腱外露創(chuàng)面受皮區(qū)∶供皮區(qū)為2∶1～1.5∶1。手術(shù)前保持患者生命體征平穩(wěn),98例手術(shù)均全部采用供皮區(qū)局部腫脹麻醉。②受皮區(qū)創(chuàng)面處理：自體微粒皮移植手術(shù)時(shí),受皮區(qū)肉芽創(chuàng)面分別用0.5%過氧化氫液及生理鹽水沖洗,0.2%甲硝唑液+0.02%莫匹羅星混懸液濕紗布濕敷10 min,全過程避免肉芽創(chuàng)面出血。③自體微粒皮切取、制備與移植：根據(jù)受皮區(qū)肉芽創(chuàng)面面積及條件,確定受皮區(qū)與供皮區(qū)比例,以確定取皮面積,供皮區(qū)局部腫脹麻醉,取刃厚皮片(0.15～0.30 mm),并用眼科剪剪碎至0.5～1 mm3微粒狀備用,供皮區(qū)保濕敷料覆蓋加壓包扎,將備用微粒皮用眼科鑷及手術(shù)刀柄等直接均勻涂抹于肉芽創(chuàng)面上,操作輕柔,以不致肉芽創(chuàng)面滲血為準(zhǔn),再用保濕敷料覆蓋在移植微粒皮創(chuàng)面并加壓包扎,肢體植皮部位固定制動(dòng)。④術(shù)后處理：術(shù)后3～6 d植皮區(qū)首次更換敷料,根據(jù)微粒皮在創(chuàng)面存活情況、創(chuàng)面滲出多少,確定后期更換敷料間隔時(shí)間,一般隔1 d或隔2 d更換敷料1次,均以保濕性敷料覆蓋加壓包扎,直到植皮創(chuàng)面完全愈合。

3 結(jié) 果 本組98例,其中17例后期更換創(chuàng)面敷料中,因部分創(chuàng)面微粒皮存活欠佳效果不滿意,采用同樣法行二次補(bǔ)充植皮,經(jīng)5～12周封閉創(chuàng)面外,其余81例植皮后2～7周創(chuàng)面全部封閉，創(chuàng)面封閉后采用防瘢痕治療及功能鍛煉。隨訪6個(gè)月至5年,皮膚愈合質(zhì)量良好,瘢痕增生較輕,部分病例愈合皮膚質(zhì)地柔軟，牽拉延伸度接近于正常皮膚,獲得滿意效果。術(shù)后觀察創(chuàng)面封閉百分率：術(shù)后7 d,植皮創(chuàng)面上僅有13%的創(chuàng)面覆蓋；14 d存活的微粒皮開始增殖爬行,達(dá)到40%的創(chuàng)面封閉；21～35 d微粒皮快速擴(kuò)增,創(chuàng)面封閉達(dá)90%；42 d創(chuàng)面全部愈合或接近全部愈合。

討 論

各種慢性難愈性創(chuàng)面所形成的肉芽創(chuàng)面上直接行自體微粒皮移植,采用保濕敷料覆蓋,使創(chuàng)面保濕，可以為微粒皮存活、擴(kuò)增創(chuàng)造更接近局部生理環(huán)境的條件。文獻(xiàn)報(bào)道自體微粒皮移植在處理后的肉芽組織創(chuàng)面上,雖仍含有少量細(xì)菌,但肉芽組織上具有豐富的血管網(wǎng),使微粒皮粘附、生長(zhǎng)、爬行較快,在7 d內(nèi)逐漸形成穩(wěn)定的皮島并迅速擴(kuò)散生長(zhǎng),皮島相互融合封閉創(chuàng)面[1]。我們的各種慢性難愈性創(chuàng)面所形成的肉芽創(chuàng)面上直接行自體微粒皮移植觀察結(jié)果也符合這種觀點(diǎn)。因受皮區(qū)創(chuàng)面,不做切、削、刮等處理，手術(shù)創(chuàng)傷小、失血少,不用全麻,使手術(shù)過程和難度更為簡(jiǎn)單。

對(duì)于糖尿病下肢或足部潰瘍的病人,任繼魁等[2]認(rèn)為下肢潰瘍創(chuàng)面的主要形成原因?yàn)橄轮珓?dòng)脈血管病變，血管超聲檢查證實(shí)均存在不同程度的血管病變，中-內(nèi)膜增厚、粥樣斑塊形成及管腔狹窄。這類創(chuàng)面應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移或游離植皮修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)大、預(yù)后差。其他慢性創(chuàng)面如骨關(guān)節(jié)肌腱外露創(chuàng)面,通常認(rèn)為最好的修復(fù)方法是以皮瓣覆蓋,術(shù)后外形及功能覆蓋較好,在皮瓣的選擇上,知名動(dòng)脈皮瓣血供充沛,皮瓣成活可靠，但切取皮瓣后往往造成供瓣區(qū)損傷較重，有時(shí)損傷1組主要靜脈，對(duì)一些已經(jīng)嚴(yán)重受損的肢體造成新的打擊，游離皮瓣涉及顯微外科技術(shù)，手術(shù)操作難度較大[3]。也有患者因全身各種疾病不宜行這類手術(shù),則可采用肉芽創(chuàng)面直接微粒皮移植修復(fù)更為安全,因創(chuàng)傷少,對(duì)全身內(nèi)環(huán)境影響小,創(chuàng)面愈合速度快,顯示出了更大優(yōu)勢(shì)。胡大海等[4]認(rèn)為燒(創(chuàng))傷后骨關(guān)節(jié)肌腱外露、骨關(guān)節(jié)手術(shù)后鋼板外露、慢性潰瘍等常發(fā)生在四肢遠(yuǎn)端,治療難度大創(chuàng)面不易愈合。在我們所觀察的高齡脛骨下段骨折鋼板內(nèi)固定固定鋼板外露患者；雙下肢靜脈曲張，雙小腿中下段大面積4年不愈的慢性潰瘍患者；及硬皮病跟腱外露等無皮瓣轉(zhuǎn)移條件病人中,應(yīng)用早期清除壞死組織，控制感染,配合負(fù)壓封閉引流術(shù)等綜合處理，使創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽后行自體微粒皮移植均封閉了創(chuàng)面。

肉芽創(chuàng)面上直接自體微粒皮移植治療深度燒傷及多種不同慢性難愈創(chuàng)面,具有良好的安全性和有效性,手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、技術(shù)難度低、操作簡(jiǎn)單、大幅度降低治療費(fèi)用[1]。我們的各種慢性難愈性創(chuàng)面所形成的肉芽創(chuàng)面上直接行自體微粒皮移植觀察結(jié)果也符合這種觀點(diǎn)。總之，自體微粒皮移植治療慢性難愈性創(chuàng)面對(duì)于多種慢性難愈性創(chuàng)面患者來說是一種可供選擇的有效方法。

[1] 肖厚安，任軍勃，王 梅,等.自體微粒皮在深度燒傷患者肉芽創(chuàng)面移植的效果觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(10)：1300-1301.

[2] 任繼魁,胡建武,楊紅軍,等.踝肱比對(duì)負(fù)壓封閉引流治療下肢動(dòng)脈血管病變創(chuàng)面療效的預(yù)測(cè)[J].中華燒傷雜志,2013,29(5)：463-464.

[3] 王會(huì)軍,蔣永能,趙炳瑜,等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢難愈性創(chuàng)面18例[J].中華燒傷雜志,2013,29(5)：438-439.

[4] 胡大海,周 琴,韓軍濤.創(chuàng)面治療技術(shù)平臺(tái)的建設(shè)及運(yùn)作[J].中華燒傷雜志,2011,27(4)：250-252.

(收稿：2015-01-23)

*陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2008K12-02)

創(chuàng)傷/外科學(xué) 皮膚移植/方法 封閉敷料 肉芽組織

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.021