河南省人民醫(yī)院心臟外科(鄭州 450003)

張國報 喬 剛 夏東升

?

滌綸條加固改良De Vega三尖瓣成形術(shù)的臨床應(yīng)用

河南省人民醫(yī)院心臟外科(鄭州 450003)

張國報 喬 剛 夏東升

目的：探討滌綸條加固改良三尖瓣De Vega成形術(shù)治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全的意義。方法：116例風(fēng)心瓣膜病患者應(yīng)用滌綸條加固的改良De Vega三尖瓣成形術(shù)治療。對傳統(tǒng)的De Vega瓣環(huán)成形術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步改良。第2條縫線為圍繞第1條縫線的螺旋狀縫合，并在縫合第2道縫線時將一條寬度約4～5 mm的滌綸條通過第二道縫線縫合加固在三尖瓣瓣環(huán)上，起到人工瓣環(huán)的作用。結(jié)果：術(shù)中有兩例病人三尖瓣成形后不能停機(jī)，考慮與瓣口面積過小有關(guān)，拆除縫線重新成形后順利停機(jī)。術(shù)后因低心排血量綜合征早期死亡2例，出院后因?yàn)槿A法林抗凝過量腦出血死亡1例。隨訪時間1～3年,完整隨訪病例104例,其中三尖瓣無返流或微量返流65例，輕度返流36例,中度返流2例,重度返流1例。全組病人術(shù)后復(fù)查沒有發(fā)現(xiàn)三尖瓣狹窄。結(jié)論：風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)中,功能性三尖瓣關(guān)閉不全,采用滌綸條加固的改良De Vega瓣環(huán)成形術(shù),能夠取得良好的成形效果,并具有連續(xù)縫合縮短手術(shù)時間和減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)。

風(fēng)濕性心臟瓣膜病常合并三尖瓣環(huán)擴(kuò)大引起功能性三尖瓣關(guān)閉不全。2008年1月至2011年11月，我們采用一種滌綸條加固的改良DE Vega三尖瓣成形技術(shù)治療此類三尖瓣關(guān)閉不全患者,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 116例風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者,年齡32～67歲,其中男70例,女46例。單純二尖瓣疾病68例，二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合病變48例,合并心房纖顫74例,合并左房血栓10例。伴有三尖瓣關(guān)閉不全112例。三尖瓣返流(TR)程度的估測方法如下：三尖瓣返流面積小于4cm2為輕度,4～8 cm2為中度，>8 cm2為重度。根據(jù)超聲檢查結(jié)果：三尖瓣無返流者4例,輕度反流53例,中度反流35例,重度反流24例。

2 方 法 手術(shù)采用全麻,胸骨正中入路,常規(guī)體外循環(huán),血液中度稀釋(Hct 0.25左右),淺低溫或中低溫體外循環(huán)。阻斷升主動脈,順灌或逆灌4∶1冷血高鉀停跳液,心包內(nèi)置冰泥局部降溫。其中二尖瓣置換術(shù)84例，主動脈瓣置換術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)32例。左房血栓清除術(shù)10例。所有患者均進(jìn)行了滌綸條加固的改良De Vega三尖瓣成形術(shù)。三尖瓣成形術(shù)均在完成二尖瓣或(及)主動脈瓣置換手術(shù)后進(jìn)行。采用3-0的prolene線,對De Vega瓣環(huán)成形術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步改良。即將第二條縫線改良為圍繞第一條縫線的螺旋狀縫合,并且在縫合第二道縫線時將一條寬度約4～5 mm的滌綸條通過第二道縫線縫合在三尖瓣瓣環(huán)上，起到人工瓣環(huán)的作用。從超過后隔交界的隔側(cè)瓣環(huán)上起針，逆時針縫合依次超過后隔交界，沿三尖瓣環(huán)到達(dá)前隔交界，至于前隔交界處的纖維三角處。打結(jié)環(huán)縮三尖瓣環(huán)使瓣口能通過成人的二橫指到二橫指半。然后右室內(nèi)注水測試三尖瓣關(guān)閉情況，可見關(guān)閉良好沒有返流或存在微量返流，視為修復(fù)滿意。

3 結(jié) 果 術(shù)中有兩例病人三尖瓣成形后不能停機(jī),考慮與瓣口面積過小有關(guān)，拆除縫線重新成形后順利停機(jī)。早期死亡2例，均為術(shù)后低心排血量綜合征死亡。出院后死亡1例,為華法林抗凝過量腦出血死亡。隨訪時間1～3年,失訪病例9例,完整隨訪病例104例。其中三尖瓣無返流或微量返流65例，輕度返流36例，中度返流2例,重度返流1例。全組病人術(shù)后復(fù)查沒有發(fā)現(xiàn)三尖瓣狹窄。

討 論

風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的三尖瓣病變幾乎都是繼發(fā)于二尖瓣和主動脈瓣病變之后，主要與肺動脈高壓和右室擴(kuò)大所致的三尖瓣環(huán)擴(kuò)大有關(guān)。隔瓣區(qū)的瓣環(huán)擴(kuò)張性很小,因此，右室擴(kuò)大導(dǎo)致的三尖瓣環(huán)擴(kuò)大主要以前瓣和后瓣區(qū)瓣環(huán)為主，引起三尖瓣的前、后瓣葉與隔瓣葉對合不良,從而產(chǎn)生功能性關(guān)閉不全，三尖瓣葉本身的質(zhì)地和活動異常不多見。過去認(rèn)為輕度三尖瓣關(guān)閉不全不需要成形,左側(cè)心臟病變瓣膜(即二尖瓣和主動脈瓣)處理后，輕度三尖瓣關(guān)閉不全會隨著肺動脈壓力的下降而自行減輕甚至消失。功能性三尖瓣關(guān)閉不全程度達(dá)到中度以上應(yīng)作三尖瓣成形。甚至認(rèn)為，即使不成形遺留輕中度關(guān)閉不全對病人的預(yù)后影響也不大。近些年來的觀察已注意到，左心瓣膜(二尖瓣)疾病的病變糾正后,這種三尖瓣瓣環(huán)的繼發(fā)性擴(kuò)張不會馬上停止,相當(dāng)一部分的患者的返流程度會逐漸加重。我們過去的經(jīng)驗(yàn)中遇到,病人即使術(shù)前檢查無明顯三尖瓣關(guān)閉不全,成功的左心瓣膜手術(shù)后同樣可能發(fā)生三尖瓣關(guān)閉不全,甚至發(fā)展至中重度關(guān)閉不全,成為影響病人術(shù)后遠(yuǎn)期心功能和生活質(zhì)量的主要因素。目前認(rèn)為,對于風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病手術(shù)中,輕度三尖瓣關(guān)閉不全也應(yīng)采取積極態(tài)度行外科治療[1-3]。2012 年ESC/EACTS( 歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科學(xué)會) 指南也推薦：輕中度三尖瓣返流伴有明顯三尖瓣環(huán)擴(kuò)大( 經(jīng)胸心臟超聲提示三尖瓣直徑大于40 mm 或大于21 mm/m2BSA) 在左心瓣膜手術(shù)同期應(yīng)積極手術(shù)治療三尖瓣返流。

傳統(tǒng)的De Vega瓣環(huán)成形術(shù),應(yīng)用2/0聚丙烯縫線連續(xù)雙道平行縫合三尖瓣環(huán),從前隔瓣交界開始縫至后隔瓣交界止,將三尖瓣瓣口縮至成人二橫指半,從而矯正三尖瓣的關(guān)閉不全。此方法在臨床上仍在應(yīng)用，有作者報道效果良好[4]。但有作者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的De Vega瓣環(huán)成形術(shù)效果欠佳，可能與此方法對三尖瓣環(huán)缺乏有效的固定有關(guān)[5]。而且平行的縫線在三尖瓣擴(kuò)張的過程中可能割裂三尖瓣環(huán)，導(dǎo)致環(huán)縮作用減弱，使三尖瓣關(guān)閉不全再次發(fā)生甚或加重。有作者對De Vega瓣環(huán)成形進(jìn)行改良,即將原De Vega法第二道平行縫合改為從心肌到瓣環(huán)螺旋形前進(jìn)縫合方法,使靠近原瓣環(huán)的心肌組織因慢性缺血、纖維化而形成條帶狀自身纖維組織環(huán),從而能有效地防止成形后瓣環(huán)的再擴(kuò)大,起到類似人工瓣環(huán)的作用[4]。

我們將此方法進(jìn)行了進(jìn)一步改良：①第2條縫線仍為圍繞第一條縫線的螺旋狀縫合，但在縫合第2道縫線時將一條寬度約4～5mm的滌綸條縫合在三尖瓣瓣環(huán)上，起到加固作用，能明顯減低割裂的可能性，并且由于滌綸條的存在也降低了三尖瓣擴(kuò)張的可能，起到了人工瓣環(huán)的作用。②縫合時從超過后隔交界的隔側(cè)瓣環(huán)上起針，逆時針縫合依次超過后隔交界，沿三尖瓣環(huán)到達(dá)前隔交界，至于前隔交界處的纖維三角處。也就是說起點(diǎn)和終點(diǎn)必須在纖維瓣環(huán)上或纖維三角處。因?yàn)槿獍臧戥h(huán)和纖維三角不擴(kuò)張，兩端起到鉚釘?shù)淖饔?，這樣才能起到防止三尖瓣瓣環(huán)繼續(xù)擴(kuò)張的可能。采用滌綸條加固的改良DeVega瓣環(huán)成形術(shù)，能夠取得良好的成形效果，而且由于第2道是連續(xù)縫合,也縮短了手術(shù)操作的時間,對保護(hù)心肌有利。而且采用滌綸條價格便宜,大大降低了費(fèi)用,減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)于三尖瓣口縮小到何種程度,通常的做法是收縮縫線至瓣口能通過成人二橫指到二橫指半寬度(約3～3.5 cm),右室注水達(dá)到無明顯返流。我們遇到2例,復(fù)跳后心臟脫離體外循環(huán)機(jī)困難,左房壓正常,中心靜脈壓增高，考慮與三尖瓣口環(huán)縮過小有關(guān),拆除環(huán)縮縫線，重新成形后順利脫離體外循環(huán)機(jī)。術(shù)后1～3年的隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)中度返流2例,重度返流1例,可能與成形縫合的終點(diǎn)沒有固定在前隔交界的纖維三角處有關(guān)。

[1] Kim HY,Lee SP,Kim YJ,etal.Tricuspid Regurgitation：Clinical Importance and Its Optimal Surgical Timing[J].J Cardiovasc Ultrasound,2013,21(1)：1-9.

[2] Kim JB,Yoo DG,Kim GS,etal.Mild-to-moderate functional tricuspid regurgitation in patients undergoing valve replacement for rheumatic mitral disease: the influence of tricuspid valve repair on clinical and echocardiographic outcomes[J].Heart (British Cardiac Society),2012,98 (1)：24-30.

[3] Vahanian A,Alfieri O,Andreotti F,etal.Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)[J].European Heart Journal,2012,33(19)：2451-2496.

[4] 張 靖,李 軍,賀 猛.De Vega 成形法治療風(fēng)濕性心臟病合并三尖瓣關(guān)閉不全的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(3)：13-14.

[5] 王恒寶,孫雪峰,張伯民,等.183例三尖瓣關(guān)閉不全的臨床研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(2)：318-319.

(收稿：2015-01-21)

風(fēng)濕性心臟病 三尖瓣閉鎖不全 @三尖瓣成形術(shù) @改良De Vega成形術(shù)

R654.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.023