苑欣然 左玉強(qiáng)

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。臨床上較為常見(jiàn)的典型肺癌通過(guò)影像學(xué)檢查及穿刺活檢等技術(shù)不難確診，但伴有囊腔形成的周圍型肺癌易被誤診［1］。本研究通過(guò)收集我院16例經(jīng)病理證實(shí)為肺癌的螺旋CT影像資料，分析并總結(jié)其影像學(xué)特征，以便進(jìn)一步提高對(duì)該病的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年9月至2014年8月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肺癌病例16例，男7例，女9例;年齡21～69歲，平均年齡(48.81±13.59)歲;病變大小11.7～54.6 mm，平均(30.33±12.97)mm;囊腔壁厚0.9～3.8 mm，平均(2.37±0.80)mm。臨床表現(xiàn):以咳、痰為主7例，其中伴有痰中帶血2例;體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)臨床癥狀4例;單純咳嗽3例;表現(xiàn)為胸悶2例。

1.2 方法 所有患者均采用GE 64排LightSpeed螺旋CT(VCT)進(jìn)行胸部掃描，掃描所得原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW 4.4工作站進(jìn)行圖像后處理。患者取仰臥位，雙手伸過(guò)頭頂，掃描范圍自胸廓入口至膈下2 cm處。掃描參數(shù):管電壓140 kV，管電流110～150 mA，掃描層厚0.625 mm，肺窗經(jīng)骨算法重建為1.25 mm薄層圖像，縱膈窗經(jīng)軟組織算法重建為層厚5 mm圖像，重建間隔0，采用512×512大矩陣。增強(qiáng)掃描用濃度為300 mgI/ml的非離子型碘對(duì)比劑碘海醇，用量80 ml，注射速率2.5～3.0 ml/s，分別于注射對(duì)比劑后30 s、60 s進(jìn)行掃描。

1.3 影像分析 由三名主治醫(yī)師對(duì)所有患者螺旋CT影像資料進(jìn)行回顧性分析，需重點(diǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容如下:囊腔壁厚度，囊內(nèi)壁是否光滑，囊腔外緣是否有毛刺，囊壁壁結(jié)節(jié)及腔內(nèi)穿行血管影，臨近胸膜改變。若意見(jiàn)不統(tǒng)一，結(jié)合臨床及其他檢查以達(dá)到意見(jiàn)一致。

2 結(jié)果

2.1 螺旋CT表現(xiàn)

2.1.1 囊壁厚度、壁結(jié)節(jié)及囊內(nèi)壁改變:表現(xiàn)為囊腔壁厚度不均13例(圖1);可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)9例(圖2)，增強(qiáng)掃描，病灶呈不同程度強(qiáng)化，此次研究中，壁結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化3例，呈中度強(qiáng)化2例，呈明顯強(qiáng)化8例(圖3);可見(jiàn)囊腔內(nèi)壁不規(guī)則6例(圖4)。

圖1 右肺下葉胸膜下可見(jiàn)薄壁囊腔型病灶，囊壁厚度不均，邊緣可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)(黑箭所示)

圖2 平掃示壁結(jié)節(jié)呈軟組織密度影(白箭所示)

圖3 增強(qiáng)掃描，壁結(jié)節(jié)呈明顯強(qiáng)化(白箭所示)

2.1.2 病變邊緣及腔內(nèi)改變:病灶邊緣可見(jiàn)毛刺征12例(圖4);可見(jiàn)囊腔內(nèi)有血管穿行6例(圖4、5)。

圖4 病變囊腔內(nèi)壁不光整，囊腔邊緣可見(jiàn)毛刺征(細(xì)箭所示)，囊腔內(nèi)可見(jiàn)血管穿行(粗箭所示)

圖5 增強(qiáng)掃描，囊腔內(nèi)血管明顯強(qiáng)化(白箭所示)，與周圍血管強(qiáng)化幅度一致

2.1.3 病變臨近胸膜改變:9例病灶伴有臨近胸膜改變，表現(xiàn)為臨近胸膜凹陷、牽拉，呈尖角狀改變。

2.1.4 肺門/縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胸腔積液:伴有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，伴有胸腔積液2例。

2.2 病理結(jié)果 病理結(jié)果顯示腺癌13例，支氣管肺泡癌2例，鱗癌1例。

3 討論

3.1 囊腔的形成機(jī)制 伴有囊腔的周圍型肺癌在影像學(xué)上表現(xiàn)比較特殊，其囊腔形成機(jī)制不明，可能的機(jī)制有:(1)氣道狹窄后止回閥機(jī)制;(2)已有的囊腔性結(jié)構(gòu)發(fā)生癌變;(3)實(shí)性病變中心液化、壞死經(jīng)支氣管排出;(4)肺周圍組織的彈性回縮引起空洞牽拉，壁變薄;其中前兩種機(jī)制被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可［2］。

3.2 肺內(nèi)孤立性薄壁囊腔型肺癌的病理類型及一般征象 Guo等［3］研究報(bào)道，伴有囊腔的周圍型肺癌的病理類型可以包括腺癌、支氣管肺泡癌、鱗癌、小細(xì)胞癌等。Xue等［4］報(bào)道18例伴有囊腔的周圍型肺癌中，病理結(jié)果為腺癌16例(88.89%)。作者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)亦發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道中腺癌比例最高。此次研究中，16例病例中病理結(jié)果為腺癌13例(81.25%)，這與以前報(bào)道結(jié)果基本一致。

近年多數(shù)關(guān)于伴有囊腔的周圍型肺癌的報(bào)告顯示，患者平均年齡較大，多在60歲以上［5］。此次研究中，年齡范圍21～69歲，平均(48.81±13.59)歲，與以上研究結(jié)果有一定差異，可能跟樣本較小或者癌癥年輕化有關(guān)。Xue等［4］18例病例研究中，所有病變均為周圍型肺癌;戚元?jiǎng)偟龋?］報(bào)道14例病例也均為周圍型肺癌;此次研究中，16例病例均位于肺野外周，這一結(jié)果與之前學(xué)者研究結(jié)果相一致。此次研究中，發(fā)生于右肺的病例數(shù)為10，左肺為6，此與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果即右肺多于左肺［4，6］相一致。

3.3 螺旋CT表現(xiàn) 此次研究中，病例出現(xiàn)囊腔壁厚度不均13例，囊腔內(nèi)壁不光整6例，部分學(xué)者認(rèn)為囊腔壁厚度不均提示惡性可能性大，如果伴有囊腔內(nèi)壁不光滑，則惡性可能性更進(jìn)一步增加［7］。12例伴有毛刺形成，熊益敏等［8］認(rèn)為，短毛刺對(duì)于肺癌的診斷更有參考價(jià)值。伴有壁結(jié)節(jié)形成9例，增強(qiáng)掃描時(shí)壁結(jié)節(jié)呈不同程度強(qiáng)化，有學(xué)者認(rèn)為壁結(jié)節(jié)是腫瘤組織增生活躍的表現(xiàn)［9］。伴有胸膜凹陷/增厚9例，當(dāng)肺癌臨近胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸膜凹陷，此征象對(duì)于周圍型肺癌的診斷具有重要價(jià)值［10］。囊腔內(nèi)可見(jiàn)血管影穿行6例，因此前無(wú)相關(guān)報(bào)道，其意義待定。

3.4 鑒別診斷 (1)肺結(jié)核伴囊腔形成:肺結(jié)核一般多見(jiàn)于特定好發(fā)部位，如上葉尖段、后段及下葉背段，肺結(jié)核伴有囊腔型成時(shí)，囊腔壁多較均勻，囊內(nèi)壁多較光滑，外緣可見(jiàn)長(zhǎng)毛刺且多伴有衛(wèi)星灶，加之患者多有結(jié)核的臨床癥狀，結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查比較容易鑒別。(2)薄壁肺膿腫:肺膿腫壁比較厚，且內(nèi)、外壁比較光整，無(wú)毛刺，內(nèi)?？梢?jiàn)液平。增強(qiáng)掃描，肺膿腫多可見(jiàn)完整環(huán)形強(qiáng)化，并可見(jiàn)走行自然的粗大血管，此與肺癌的血管集束不同。(3)肺大泡:肺大泡多位于胸膜下方，壁菲薄或無(wú)壁，內(nèi)無(wú)分隔，無(wú)壁結(jié)節(jié)，病變長(zhǎng)期觀察無(wú)變化。

綜上所述，伴有囊腔的周圍型肺癌螺旋CT表現(xiàn)具有一定特征性，如囊腔壁厚度不均、毛刺征、壁結(jié)節(jié)、胸膜凹陷/增厚及囊腔內(nèi)壁不光整等肺癌的特征。當(dāng)臨床工作中遇到此類病變且具有上述特征時(shí)，應(yīng)想到伴有囊腔的周圍型肺癌的可能。

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