羅元媛, 韓　婷

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 心胸外科ICU, 江蘇 南京, 210002)

22例經(jīng)達(dá)芬奇-S外科手術(shù)輔助系統(tǒng)行縱隔腫物切除術(shù)后患者的護(hù)理

羅元媛, 韓婷

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 心胸外科ICU, 江蘇 南京, 210002)

摘要:目的總結(jié)達(dá)芬奇-S外科手術(shù)輔助系統(tǒng)下行縱隔腫物切除術(shù)后患者的護(hù)理要點(diǎn)。方法回顧分析本科行縱隔腫物切除術(shù)后22例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)，術(shù)后護(hù)理應(yīng)密切觀察引流液的量、顏色及性狀的變化，監(jiān)測(cè)生命體征及末梢循環(huán)，定時(shí)抽血查血?dú)夥治?，觀察紅細(xì)胞壓積有無異常等情況，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，警惕胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血。結(jié)果通過有效的護(hù)理措施，患者的術(shù)后安全得以保障，所有患者均康復(fù)出院。結(jié)論根據(jù)此類手術(shù)的特點(diǎn)，總結(jié)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蚝芎玫貞?yīng)用于護(hù)理工作中為患者服務(wù)。

關(guān)鍵詞:縱隔腫物; 達(dá)芬奇機(jī)器人; 護(hù)理

達(dá)芬奇機(jī)器人是目前最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)，最早由Intuitine Surgical,Inc.公司研發(fā)，是微創(chuàng)外科的革命性技術(shù)。該系統(tǒng)由成像系統(tǒng)、醫(yī)生操作系統(tǒng)和床旁機(jī)械臂操作系統(tǒng)3個(gè)部分組成[1]。實(shí)施外科手術(shù)時(shí)醫(yī)生不與患者接觸，通過觀察監(jiān)視器操作系統(tǒng)，醫(yī)生的動(dòng)作通過計(jì)算機(jī)傳遞給手術(shù)臺(tái)邊的機(jī)械手，機(jī)械手的前端安裝各種微創(chuàng)手術(shù)器械模擬外科醫(yī)生的動(dòng)作。醫(yī)生控制臺(tái)有二維視覺系統(tǒng)，醫(yī)生手臂、手腕和手指的動(dòng)作通過傳感器在電腦中記錄下來，并同步翻譯給機(jī)械臂，使機(jī)械臂代替醫(yī)生的手在患者體內(nèi)完成外科手術(shù)[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)在于兼具了某些傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)和開放式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，即手術(shù)創(chuàng)傷小以及恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、成像系統(tǒng)精良、器械操作精準(zhǔn)靈活，可完成復(fù)雜的高難度手術(shù)[3]。本科2013年4月20日—2014年3月14日在達(dá)芬奇-S外科手術(shù)輔助系統(tǒng)下行縱隔占位切除術(shù)22例，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

本組中共有應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人實(shí)施縱隔腫物切除術(shù)的縱隔疾病患者22例，其中男11例、女11例，年齡13～69歲，其中包括胸腺支氣管源性囊腫6例、縱隔囊性成熟畸胎瘤3例、縱隔前腸囊腫4例、縱隔神經(jīng)鞘瘤3例、B2例型胸腺瘤3例、后縱隔占位2例、前縱隔占位1例。

1.2　手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾、單。根據(jù)患者及手術(shù)情況取觀察孔切口，右手臂鞘卡入口，左手臂鞘卡切口，助手操作口切口。入胸后探查，右手為電凝鉤，切斷腫物表面的游離組織，遇到增粗的滋養(yǎng)血管以鎖扣夾和鈦夾夾閉，遇到小動(dòng)脈予以電凝，從切割閉合器閉合并切斷腫瘤侵犯的組織。仔細(xì)止血，安放胸腔閉式引流管。撤離機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，反復(fù)清點(diǎn)紗布器械如數(shù)后，逐層間斷縫合肌肉、皮膚，關(guān)胸術(shù)畢。囑麻醉師鼓肺，觀察無漏氣。術(shù)后患者尚未清醒，返回本科監(jiān)護(hù)拔除氣管插管，切除之病變組織送病理檢查。

1.3　結(jié)果

本組患者均手術(shù)成功，完整切除縱隔病變組織，手術(shù)時(shí)間為120 min左右，患者術(shù)后24 h胸腔引流液量為(145.3±32.5) mL, 拔除氣管插管時(shí)間為(12.3±5.7) h, 住院(5.5±2.3)d，全組無圍術(shù)期死亡，均順利康復(fù)出院。

2術(shù)后護(hù)理

2.1　患者的轉(zhuǎn)運(yùn)與安全

患者到達(dá)監(jiān)護(hù)室前，需調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)，使呼吸機(jī)保持在待機(jī)狀態(tài)，以減少患者脫機(jī)時(shí)間。在快速安置患者的同時(shí)，要盡量減少搬動(dòng)及移動(dòng)患者，減少刺激?？焖龠B接心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈測(cè)壓等管道，妥善安置各種引流管并保持通暢。認(rèn)真評(píng)估麻醉、手術(shù)情況及出血情況等，并做好記錄[4]。

2.2　生命體征監(jiān)測(cè)

給予持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次尿量，4 h測(cè)1次體溫，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，對(duì)患者進(jìn)行24 h持續(xù)監(jiān)護(hù)。每小時(shí)記錄1次生命體征，每班記錄描述1次患者的基本狀況，12 h計(jì)算1次出入量。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。其中2例發(fā)生房顫心率，匯報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑給予艾司洛爾每公斤體質(zhì)量0.5 mg負(fù)荷量于1 min內(nèi)靜脈注射，繼之以每公斤體質(zhì)量0.05 mg/min靜脈泵注射4 min, 若有效同量維持[5]，直至心率恢復(fù)正常范圍。

2.3　加強(qiáng)肺部物理治療，預(yù)防肺部感染

指導(dǎo)患者實(shí)施肺部物理治療，促進(jìn)痰液排出，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的手術(shù)成功率。本組22例患者均采用以下方法：①縮唇呼吸，每日3～4次，用鼻慢慢吸氣，胸廓抬起直至吸不動(dòng)為止，然后口唇縮小直至吹口哨狀，慢慢呼出，吸呼比為1∶(2～3)，每次10～15 min; ② 霧化吸入，每日2～3次，常用處方為氨溴索30 mg+布地奈德1 mg+異丙托溴銨2 mL，經(jīng)口緩慢吸入鼻腔呼出，每次15 min; ③ 叩背，每2 h給予定時(shí)翻身，叩背，扣擊者空心掌，腕用力由下向上，由外向內(nèi)，由對(duì)側(cè)至近側(cè)，最后沿主氣道方向，由下向上以均勻力度叩擊，速度每秒2～3下，每個(gè)方向5下，重復(fù)3次; ④ 有效咳嗽，用鼻深吸氣，屏氣3～5 s，用手扶上腹部協(xié)助用力經(jīng)口咳嗽; ⑤ 吹氣球訓(xùn)練，每日3～4次，做1次深呼吸后，把氣嘴含在嘴里，盡量將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，直至吹進(jìn)氣為止，使氣球直徑有5～30 cm左右為1次有效的吹氣，且每次3～5 min，以1 min完成5次吹氣為達(dá)標(biāo)[6]。體位調(diào)整：以上治療結(jié)束后，將患者體位擺放為30～45°仰臥位，持續(xù)30 min, 從而使患者通氣逐漸改善。之后每2 h給患者翻身，將患者從仰臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位[7]。

2.4　持續(xù)低負(fù)壓吸引

維持胸膜腔的低負(fù)壓狀態(tài)是防止肺不張的關(guān)鍵[8]。術(shù)后患者均采用胸腔閉式引流瓶接持續(xù)低負(fù)壓吸引器，根據(jù)患者病情及耐受程度調(diào)節(jié)負(fù)壓至-10～-1 kPa，直至病情恢復(fù)穩(wěn)定，胸腔閉式引流瓶中基本再無氣泡或引流液溢出時(shí)才可遵醫(yī)囑停止負(fù)壓吸引。本組患者均認(rèn)真配合護(hù)士操作，保持胸腔持續(xù)低負(fù)壓狀態(tài)，無1例發(fā)生肺不張。

2.5　密切觀察胸腔引流液情況，預(yù)防胸腔出血

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)缺乏觸覺壓力反饋，可能會(huì)使組織過度牽拉造成血管撕裂而引起出血，且不易觀察到[9]。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的量、顏色、性狀的變化，正常情況下引流液<80 mL/h, 從血性轉(zhuǎn)為淡血性，不易凝血，若引流液>80 mL/h, 則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血[10]。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、血壓、面色及四肢末梢循環(huán)，定時(shí)抽血查血?dú)夥治?，觀察紅細(xì)胞壓積有無異常，出現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生采取相應(yīng)處理。本組患者術(shù)后常規(guī)采用止血?jiǎng)? 1 h擠壓1次胸腔引流管，術(shù)后24 h胸腔引流液量為(111.3±35.5) mL, 抽血查血?dú)夥治黾t細(xì)胞壓積均在正常范圍，未發(fā)生胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血。為了避免引流管滑落、扭曲、受壓，要檢查引流管的固定、密閉情況[11]。

2.6　營養(yǎng)支持

適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能糾正負(fù)氮平衡，維持細(xì)胞、組織與器官的正常生理功能，從而調(diào)整細(xì)胞代謝，治愈患者[12]?；颊咝g(shù)后給予腸外營養(yǎng)支持，待腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。經(jīng)口氣管插管超過24 h以上患者常規(guī)放置胃管，經(jīng)胃管輸注營養(yǎng)液，防止患者因不能經(jīng)口進(jìn)食而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

2.7　運(yùn)動(dòng)功能鍛煉

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷小，胸腔引流液較開胸手術(shù)明顯減少，但也要定時(shí)擠壓胸管，保持胸腔引流管管道在位通暢，翻身時(shí)注意胸腔引流管在位，防止胸管脫出[13]?；颊咔逍押蠹磶椭椭笇?dǎo)患者做被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，拔除氣管插管后，指導(dǎo)患者做縮唇呼吸、橋式運(yùn)動(dòng)、足泵運(yùn)動(dòng): ① 縮唇呼吸，將口縮成吹口哨狀，屏住呼吸約3 s，再慢慢呼出，至完全呼出; ② 橋式運(yùn)動(dòng)，將雙下肢屈曲約45°，雙手扶床護(hù)欄，將臀部盡量離開床面，停留3 s以上再放下; ③ 足泵運(yùn)動(dòng)，包括背曲運(yùn)動(dòng)和過伸運(yùn)動(dòng)，背曲運(yùn)動(dòng)指足背盡量向里勾，過伸運(yùn)動(dòng)指足背盡量向下繃直，類似芭蕾動(dòng)作。術(shù)后第2天根據(jù)患者情況指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)逐步正常。叮囑患者不可做劇烈運(yùn)動(dòng)，以患者能耐受為準(zhǔn)。以上運(yùn)動(dòng)都在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，可對(duì)患者的康復(fù)起到積極有利的作用。

2.8　疼痛護(hù)理

護(hù)士在處理患者的疼痛時(shí)，應(yīng)將自己的評(píng)估與患者疼痛體驗(yàn)的評(píng)估相結(jié)合[14]。為了幫助患者減輕疼痛，告訴患者如何使用“疼痛五指評(píng)分法”測(cè)量疼痛程度。當(dāng)“五指評(píng)分法”所得>3分時(shí)，就要匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的疼痛程度采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。30 min后護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)分進(jìn)行復(fù)評(píng)，當(dāng)<3分時(shí)，不用復(fù)評(píng)，指導(dǎo)患者分散注意力來緩解疼痛。

2.9　心理護(hù)理

對(duì)于手術(shù)，患者都有不同程度的焦慮或恐懼。針對(duì)這種情況，護(hù)士要耐心疏導(dǎo)患者，減少患者對(duì)手術(shù)的焦慮和恐懼。針對(duì)患者提出的問題要耐心解答，使患者對(duì)手術(shù)有一個(gè)科學(xué)、客觀的認(rèn)識(shí)。囑患者配合醫(yī)務(wù)人員，術(shù)后不要激動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，有利于術(shù)后的康復(fù)。減少對(duì)患者感官的刺激因素，醫(yī)療活動(dòng)間隔盡量大于90 min, 因?yàn)?0 min是一個(gè)正常睡眠周期所需要的時(shí)間；在不影響正常工作的情況下，減少強(qiáng)光源，減弱光線刺激；調(diào)低監(jiān)護(hù)儀、消毒機(jī)等工作儀器的噪音音量，減輕噪音對(duì)患者的不良刺激，以促進(jìn)患者睡眠，在一定程度上減輕患者的焦慮和恐懼[15]。

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Postoperative nursing of mediastinal tumors

resection patients assisted by Da Vinci-S surgery

LUO Yuanyuan, HAN Ting

(ICUofCardiothoracicSurgeryDepartment,NanjingGeneralHospitalof

NanjingMilitaryRegion,Nanjing,Jiangsu, 210002)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize nursing experience of mediastinal tumors resection patients assisted by Da Vinci-S surgery. MethodsClinical data of 22 patients with mediastinal tumors resection was retrospectively analyzed. According to the operation characteristics, postoperative nursing should closely observe the volume, color and characters of drainage, monitor vital signs and peripheral circulation, regularly check blood and gas and observe the condition of hematocrit. Besides, the doctors should be called timely when the abnormal conditions occurred and active bleeding in the thorax should be highly focused. ResultsAll patients were recovered after effective nursing measures .ConclusionBased on the characteristics of surgery, nursing experience could serve to the patients.

KEYWORDS:mediastinal tumor; Da Vinci robots; nursing

收稿日期:2014-06-21

中圖分類號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)04-047-03DOI: 10.7619/jcmp.201504015