天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)

風(fēng)藥治療潰瘍性炎結(jié)腸炎的應(yīng)用探析

陳 強(qiáng) 陳寶元

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)

目的：通過(guò)臨床病例說(shuō)明風(fēng)藥在潰瘍性結(jié)腸炎治療中的不同作用機(jī)制。方法：以臨床個(gè)案報(bào)道的形式論證風(fēng)藥的不同功效。結(jié)論：應(yīng)重視風(fēng)藥在潰瘍性結(jié)腸炎治療中的應(yīng)用。

“風(fēng)藥”即指具有發(fā)汗解肌功效的一類中藥，這類藥物多通過(guò)發(fā)汗的形式使在表之邪予以祛除，常見(jiàn)的代表性風(fēng)藥包括防風(fēng)、柴胡、葛根、麻黃、桂枝、白芷、荊芥等。除了發(fā)汗解肌的功效外，這類藥物亦具有升陽(yáng)舉陷、條暢氣機(jī)、消癰散結(jié)、勝濕的功用。如治療中氣下陷的補(bǔ)中益氣湯取風(fēng)藥柴胡、升麻升舉脾胃清氣，治療陰疽的陽(yáng)和湯選用麻黃發(fā)散表邪、溫陽(yáng)散寒、調(diào)暢氣血。目前風(fēng)藥在炎性腸病特別是潰瘍性結(jié)腸炎中的治療作用已得到學(xué)者的普遍共識(shí)，但對(duì)于風(fēng)藥在潰瘍性結(jié)腸炎治療中的機(jī)制以及應(yīng)用范疇仍缺乏進(jìn)一步的論證，現(xiàn)結(jié)合本人的臨床實(shí)踐，分析潰瘍性結(jié)腸炎的病機(jī)特點(diǎn)須結(jié)合風(fēng)藥的不同作用機(jī)制進(jìn)行臨床干預(yù)治療，現(xiàn)作如下匯報(bào)。

潰瘍性結(jié)腸炎臨床多見(jiàn)大便溏瀉，便質(zhì)中夾有粘液及膿血，伴有里急后重感，嚴(yán)重者伴有腹痛，甚者伴有關(guān)節(jié)疼痛，眼部虹膜炎等。依據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀特點(diǎn)、病位以及所處的疾病階段(活動(dòng)期、緩解期)，其主要?dú)w屬于“下利、泄瀉、腸風(fēng)、便血、休息痢”的范疇。徐景藩在《腸病證治隨詠》中言“下利概含泄與利”，即將腹瀉類的疾病作為一類疾病論治，命名的不同主要依據(jù)疾病所處的階段、兼加癥候的輕重、病勢(shì)的長(zhǎng)短等諸多因素。以八綱分析潰瘍性結(jié)腸炎，無(wú)明顯便血的疾病多位于氣分，伴有下血的以血分為主。朱丹溪在《丹溪心法·腸風(fēng)臟毒二十五》中明確提出“赤痢屬血，白屬氣，”并將泄瀉的治療原則高度概括為“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除。”氣的運(yùn)行主要是升降出入，升降出入必然離不開(kāi)風(fēng)藥的助推與發(fā)散作用，病至血分階段，氣行則血行，行血亦需要?dú)夥炙幬锏耐苿?dòng)作用，而風(fēng)藥具有行氣的作用?？梢钥闯鰺o(wú)論血分的“行血”還是氣分的“調(diào)氣”治療，都是繞不開(kāi)風(fēng)藥的推波助瀾作用。

1 寬腸散風(fēng) 具有便血癥候的泄瀉，歸屬于中醫(yī)的“遠(yuǎn)血”、“近血”、“腸風(fēng)”、“臟毒”，“腸風(fēng)”主要以“下血新鮮，直出四射，皆由便前而來(lái)”[1]，“腸風(fēng)”不同于內(nèi)中風(fēng)和外風(fēng)，實(shí)為“血熱所化之風(fēng)”[2]，主要責(zé)于“足陽(yáng)明清氣不能升發(fā)透達(dá)于四肢腠理之間，下陷于大腸，大腸之血脈亦隨此氣而虛陷，陷久則氣血郁結(jié)而化為濕熱”[2]?！扒鍤庠谙?，則生飧泄”，可以看出腸風(fēng)是以濕熱為標(biāo)，清陽(yáng)不升為本，治療腸風(fēng)的槐花散，即在清熱涼血的藥物基礎(chǔ)上加入疏散風(fēng)邪的荊芥、枳殼，起到升舉清陽(yáng)之氣、寬腸散風(fēng)的作用。但并非具有便血癥候的泄瀉都需要風(fēng)藥的參與，如“下血瘀晦，點(diǎn)滴而下，無(wú)論便前便后皆然”[1]的臟毒主要因濕熱蘊(yùn)盛所致，治療以清熱利濕為主，病久傷及脾腎陽(yáng)氣的以黃土湯溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血，兼有血瘀的予以當(dāng)歸赤小豆湯。對(duì)于久瀉，應(yīng)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的二神、四神無(wú)效的情況可，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出應(yīng)用膈下逐瘀湯論治。可見(jiàn)風(fēng)藥在兼有便血的泄瀉治療中使用的適應(yīng)癥候是便血，呈噴射狀出血，血色鮮紅。

典型病例 高某，女，31歲,2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血，呈滴狀，血色鮮紅，時(shí)有暗色血性分泌物，大便質(zhì)軟成形，一日一行。腸鏡提示潰瘍性直腸炎?；颊呱衿?，畏寒，時(shí)有頭暈，口不干，腹不脹，舌淡苔薄，邊可見(jiàn)齒痕，脈沉細(xì)，予以清熱利濕，寬腸散風(fēng)，方藥予以桃花湯合槐花散加減，具體方藥如下：赤石脂(先煎)、干姜、山藥、槐角、側(cè)柏炭、荊芥、枳殼各15g，馬齒莧、地榆炭各20g，生大黃10g。4劑，予以保留灌腸，1d2次，4劑后上述癥狀緩解。

2 解肌退熱，升陽(yáng)舉陷 對(duì)于泄瀉伴有惡寒、發(fā)熱等太陽(yáng)表證，如“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之。”“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。葛根湯和葛根黃芩黃連湯都可以應(yīng)用于太陽(yáng)與陽(yáng)明合病的下利，可見(jiàn)外邪對(duì)于下利具有一定的影響,“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”，即體表之邪在一定程度上影響全身氣機(jī)的升降。應(yīng)用風(fēng)藥可疏散在表之邪，又可升舉脾胃清陽(yáng)之氣[3]。如逆流挽舟法的人參敗毒散，所挽之舟并非腸道糟粕之物，而是下陷的人體陽(yáng)氣，方中的柴胡、羌活、獨(dú)活即起到升舉下陷陽(yáng)氣的作用。

典型病例 梁某，男性，19歲，2009年9月1日初診，主訴：腹痛、腹瀉1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛腹瀉，伴有膿血便，入院查便常規(guī)黏液(++++)，便潛血(+)，膿細(xì)胞(+)，紅細(xì)胞(++),腸鏡示：直腸出血、炎癥，診斷為直腸炎，給予消炎藥治療緩解不明顯，刻癥：腹痛欲便、腹瀉，里急后重，大便一日10余次，膿血便，伴有大量黏液，腰骶部疼痛，納食可，眠安，小便正常，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痢疾，腸道濕熱證。西醫(yī)診斷直腸炎。處方：葛根、炙甘草、炒白術(shù)、黃芪、白頭翁各30g，黃芩、黃連、白芍各60g，白礬9g、生姜3片?？诜?劑后上述癥狀緩解[4]。

3 疏肝解郁，條達(dá)氣機(jī) 四逆散方證“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！薄靶估轮卣摺迸c肝氣不疏有著密切的關(guān)系，四逆散中的柴胡主要起疏肝解郁，疏泄肝氣的作用。泄瀉與臟腑脾胃關(guān)系最為密切，其次則為肝腎[5]。“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，風(fēng)木克土，應(yīng)當(dāng)扶土抑木，《醫(yī)方考》“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！比缤礊a藥方中防風(fēng)具有疏泄肝氣、調(diào)暢氣機(jī)、勝濕止瀉的功用，并非用其解表。同時(shí)常見(jiàn)的疏肝類藥物如柴胡、香附、烏藥都側(cè)重于氣分。

典型病例 曹某，女，67歲，泄瀉反復(fù)發(fā)作3月余，便中可見(jiàn)粘液狀物，未見(jiàn)膿血，大便一日2～3行，腹不脹，時(shí)有畏寒，小便可，納可，寐可，舌淡苔薄，脈弦。腸鏡檢查提示潰瘍性結(jié)腸炎。予以疏肝健脾，溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，方藥予以四逆散加減口服，方藥如下：柴胡、防風(fēng)、黨參、馬齒莧、厚樸、陳皮各12g，白芍、蒼術(shù)各15g，肉桂、吳茱萸各8g，補(bǔ)骨脂、焦山楂、神曲、枳殼、炒麥芽、薤白各10g，甘草6g。上劑服4劑后，癥狀明顯緩解。

4 消癰散結(jié) 泄瀉兼有下利膿血的，多由久病及絡(luò)，便中夾有膿液的潰瘍性結(jié)腸炎具有內(nèi)瘍的病理特點(diǎn)，血瘀為局部病理變化，內(nèi)瘍?yōu)榫植坎±肀憩F(xiàn)，如清代醫(yī)家蔣寶素在《醫(yī)略》中提出“以痢之赤白為膿血，即是腸癰之類”。對(duì)于內(nèi)瘍的臨床治療遵循中醫(yī)外科消托補(bǔ)的治療大則，清代吳師機(jī)曾說(shuō)“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所不同者法耳”，外科常用藥物錫類散可保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎[6]，治療陽(yáng)瘡的仙方活命飲在活動(dòng)期的潰瘍性結(jié)腸炎治療方面具有很好的療效[6]。仙方活命飲除了清熱解毒散結(jié)方藥外，方中應(yīng)用白芷、防風(fēng)亦具有消腫散結(jié)的作用，《本草求真》載白芷“溫散解托而使腠理之風(fēng)悉去、留結(jié)疳腫潛消”。所以對(duì)于有粘液較多的，可以選用白芷消癰透膿。

典型病例 董某，女，43歲，便血反復(fù)發(fā)作半年余，每次便前可見(jiàn)少量粘液狀物，即則出現(xiàn)便血，呈噴射狀，血色鮮紅，大便較干燥，3～4日一行，口服云南白藥后上述癥狀可見(jiàn)緩解，腸鏡檢查提示潰瘍性結(jié)腸炎，病理回報(bào)符合粘膜慢性炎急性活動(dòng)，平素四末畏寒，腹部不脹，無(wú)口干、口苦，舌淡苔薄白，左脈沉，右脈弦細(xì)，予以清熱利濕，溫腎健脾，方藥予以白頭溫湯加減，方藥如下：白頭翁、秦皮、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、焦山楂、神曲、炒麥芽、馬齒莧、蒼術(shù)、佛手、香櫞、白芷各10g，黃連、黃柏、吳茱萸各8g，酒大黃4g。上述中藥服四劑后，癥狀較前明顯緩解。

5 體 會(huì) 在方證對(duì)應(yīng)的前提下，應(yīng)用中藥治療潰瘍性結(jié)腸炎，無(wú)論在排便還是體質(zhì)改善，短期內(nèi)均可取得較好的臨床治療效果。臨床療效的取得主要是建立在方證對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)上，同時(shí)也不應(yīng)忽略藥物的使用劑量。反復(fù)發(fā)作的潰瘍性結(jié)腸炎便血雖為鮮紅色，具有畏寒臨床表現(xiàn)多為腸熱為標(biāo)，虛寒為本，所以遣方用藥須重視溫補(bǔ)腎陽(yáng)的作用。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的隨訪，潰瘍性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)率依然較高，完全治愈依然困難重重。

[1] 張秉成. 成方便讀[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：54.

[2] 高秉鈞. 瘍科心得集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：65-66.

[3] 王福寬.葛根芩連湯合痛瀉藥方加味治療活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎療效觀察[J].山西中醫(yī), 2014，30:5.

[4] 周 強(qiáng)，逢 冰，趙智平，等. 仝小林教授應(yīng)用大劑量葛根芩連湯治療直腸炎經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)急診，2013，22:55.

[5] 楊士偉，辛學(xué)知，劉鈞寧，等. 錫類散栓治療輕中度遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎的鏡像分析[J].四川中醫(yī)，2014，32：5.

[6] 何 玲，馬 悅，杜 強(qiáng)，等. 仙方活命飲加減治療潰瘍性結(jié)腸炎(活動(dòng)期)84例臨床觀察[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014， 37:1.

(收稿2014-11-10;修回2014-12-30)

結(jié)腸炎,潰瘍性/中醫(yī)藥療法 風(fēng)藥(中藥)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.05.030