多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石157例

王杜漸，呂建林，賈春萍，周興祝，唐慶來，紀(jì)俊標(biāo)，王清，柳發(fā)德

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，南京211100)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.042

通信作者：柳發(fā)德

隨著碎石技術(shù)的進(jìn)步及輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等腔內(nèi)技術(shù)的迅速發(fā)展，體外沖擊碎石術(shù)(ESWL)的應(yīng)用指征、治療原則、并發(fā)癥類型及發(fā)生率也發(fā)生明顯變化。多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)是近年引進(jìn)我國的第三代UIMS碎石機(jī)，其一體化配制沖擊波發(fā)生器、旋轉(zhuǎn)式C形臂X線機(jī)和B超定位系統(tǒng)。我們自2014年10月以來，采用多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：上尿路結(jié)石157例，男130例、女27例，年齡21~66歲。其中腎結(jié)石38例、輸尿管結(jié)石119例。本組病例術(shù)前均經(jīng)腹部平片、泌尿系彩超檢查、CT尿路造影(CTU)檢查等確診。如合并泌尿系感染，提前予抗感染治療至尿常規(guī)陰性。

治療方法：患者取平臥位。采用X線檢查和B超檢查對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位。顯示器圖像通過計(jì)算機(jī)處理，提高清晰度和定位準(zhǔn)確性，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)碎石全過程。碎石工作電壓9~14 kV，沖擊頻率60次/min，沖擊次數(shù)400~3 000次，兩次治療間隔10~14 d。同一部位的結(jié)石復(fù)治不超過3次。碎石過程中均未使用止痛藥物。3例腎結(jié)石直徑≥2 cm的患者術(shù)前置入雙J管。ESWL治療后觀察尿液顏色、尿量，收集結(jié)石標(biāo)本，采取對(duì)癥治療。分別于術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查腹部平片和泌尿系B超(KUB)檢查。術(shù)后3個(gè)月如有殘留直徑>4 mm結(jié)石為結(jié)石殘留。計(jì)算清石率、輔治率、復(fù)治率，以清石率/(100%+復(fù)治率+輔治率)計(jì)算碎石效率。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果：腎結(jié)石患者38例中，結(jié)石體積<10 mm者(10例)術(shù)后3個(gè)月后清石率為100%、復(fù)治率為10%；結(jié)石體積10~20 mm者(19例)清石率為78.9%、復(fù)治率為21.1%；結(jié)石體積>20 mm者(9例)清石率為33.3%、復(fù)治率為77.8%。腎結(jié)石患者總清石率為73.7%，碎石效率為0.51。輸尿管結(jié)石患者129例中，結(jié)石體積<10 mm者(69例)術(shù)后3個(gè)月清石率為89.9%、復(fù)治率為8.7%；結(jié)石體積10~20 mm者(36例)清石率為80.6%、復(fù)治率為41.7%；結(jié)石體積>20 mm者(14例)清石率為64.3%、復(fù)治率為35.7%。輸尿管結(jié)石患者總清石率為84.0%，碎石效率為0.64。157例患者術(shù)后均無石街、腎包膜下血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。6例有皮膚破損，2例腎結(jié)石患者術(shù)后有輕度發(fā)熱(38 ℃)，經(jīng)對(duì)癥治療2 d后體溫恢復(fù)正常。

討論：沖擊波碎石機(jī)按其結(jié)構(gòu)分為三代。第三代碎石機(jī)的主要特點(diǎn)是其各子系統(tǒng)一體化、多功能化，可用于泌尿系統(tǒng)疾病的診斷及其他腔內(nèi)技術(shù)治療[1]。2008年以后開始應(yīng)用的新式改良型第三代碎石機(jī)的代表機(jī)型為多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)。多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)的沖擊波發(fā)射持續(xù)穩(wěn)定、噪音小，結(jié)石成像和定位準(zhǔn)確快捷，沖擊治療頭水墊內(nèi)置OCC光源和攝像系統(tǒng)，可即時(shí)觀察水囊與皮膚耦合情況及有無體表組織損傷；沖擊波治療頭可220°旋轉(zhuǎn)，利用廣角技術(shù)進(jìn)行多角度碎石，患者無需取俯臥位，較為舒適。

國外文獻(xiàn)報(bào)道二代及其他三代碎石機(jī)治療腎臟結(jié)石的結(jié)石清除率在40%~91%[2~6]，碎石效率為0.36~0.67[4]。本研究中，腎結(jié)石患者清石率為73.7%，碎石效率為0.51，其中腎臟結(jié)石體積>20 mm者清石率下降至33.3%、復(fù)治率上升至77.8%，提示腎臟結(jié)石體積大小對(duì)清石率影響明顯。對(duì)于體積>20 mm的腎結(jié)石，ESWL僅作為可擇治療方案，而非首選。除了結(jié)石體積外，結(jié)石的成分、質(zhì)地、患者體型等同樣會(huì)對(duì)碎石效果產(chǎn)生影響。本組有3例患者ESWL術(shù)前放置支架管，患者結(jié)石體積均>20 mm。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前輔助治療(放置支架管)對(duì)結(jié)石清除率無顯著影響，其主要目的是為了減少發(fā)生石街的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本組輸尿管結(jié)石患者術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率為84.0%，碎石效率為0.64。我們發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石體積同樣可影響ESWL的結(jié)石清除率，本組輸尿管結(jié)石體積>20 mm者清石率僅為64.3%、復(fù)治率高達(dá)35.7%。另外，結(jié)石周圍炎性息肉包裹導(dǎo)致結(jié)石嵌頓也是ESWL失敗的重要原因之一。對(duì)于病程較長、結(jié)石過大者，原則上ESWL治療不應(yīng)超過兩次，如仍治療無效，應(yīng)考慮結(jié)石周圍輸尿管病變，需放棄ESWL治療[8,9]。

疼痛為ESWL常見的并發(fā)癥之一。我們采用低能量碎石，碎石過程中無需使用止痛藥物。術(shù)中根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況調(diào)整不同能量檔位進(jìn)行碎石。本組157例患者碎石過程中均未使用止痛藥物。ESWL另一個(gè)常見并發(fā)癥為皮膚組織損傷，主要原因是水囊與局部皮膚接觸不緊密或囊內(nèi)有殘留氣泡，沖擊波進(jìn)入皮膚發(fā)生散射所致。因此，操作中盡量要求耦合面緊貼，減少空氣。多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)治療中可即時(shí)觀察水囊與皮膚耦合情況及有無體表組織損傷，本組僅6例發(fā)生皮膚破損。避免腎臟損傷也是ESWL術(shù)中關(guān)注的重點(diǎn)。我們?cè)谒槭^程中采取沖擊波逐級(jí)增能分步治療，降低碎石頻率為60次/min，既可減輕腎臟組織損傷，又能提高碎石效率。本組患者術(shù)后均未發(fā)生腎臟包膜血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石具有定位準(zhǔn)確、碎石顆粒細(xì)小、相對(duì)無痛無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用安全、有效。

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收稿日期：(2015-05-08)