葉 勇，夏麗紅，任志國，黎 濤，李 川

自發(fā)性食管破裂是由于不同原因所致的食管內(nèi)壓力增高所致的食管全層破裂，又稱為 Boerhaave＇s綜合征。臨床病例報告較少。最近兩年筆者所在醫(yī)院收治自發(fā)性食管破裂患者6例，均急診手術一期修復治愈。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012—2014年收治的自發(fā)性食管破裂患者6例，均男性，年齡36～50歲，平均41歲。病史：均為大量飲酒或暴飲暴食后劇烈嘔吐，下胸部、劍突下疼痛；部分患者伴發(fā)熱、胸悶不適。從發(fā)病到就診時間：24 h內(nèi)者5例，48 h者1例。既往均健康，無嚴重心、肺、肝、腎等主要器官疾病。

1.2 診治方法 所有病例就診后均行口服泛影葡胺胸部、上腹部CT掃描檢查，提示：6例患者均有食管下端造影劑外泄進入左側胸腔，左側胸腔積液或伴少量右側積液，下縱隔積氣積液。結合病史及CT掃描結果確定診斷并明確食管破裂位置。6例均急診手術治療：雙腔氣管插管，全身麻醉，經(jīng)左側第七肋間進胸，打開縱隔胸膜，清理縱隔、胸腔內(nèi)污物和積液，大量溫生理鹽水沖洗胸腔，打開食管裂孔，充分暴露食管下端裂口，分層間斷縫合裂口，上拉大網(wǎng)膜至胸腔覆蓋食管下端，置入胃管、空腸營養(yǎng)管，縫合打開的食管裂孔，稀碘附溶液及溫生理鹽水再次沖洗胸腔，置胸腔引流管，關胸。術后處理參照胃－食管吻合術后處理原則，禁食，經(jīng)空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 結 果

本組6例患者均治愈出院。根據(jù)患者發(fā)病到手術間隔時間及術中探查食管破裂情況及污染情況不同，術后禁食2～4周不等，恢復進食從流質飲食開始，逐漸過渡到半流質、普通飲食。其中2例開始進流質飲食后即發(fā)現(xiàn)有食管縫合口滲漏，再次禁食，經(jīng)空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)，繼續(xù)胃腸減壓，胸腔引流，抗炎、對癥支持治療，分別繼續(xù)治療2、4兩周后，再逐步恢復流質、半流質、普通飲食。6例患者出院前均行口服泛影葡胺胸部及上腹部CT掃描檢查，食管縫合口無滲漏，無狹窄。6例患者隨訪至今，均進食正常，無晚期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

自發(fā)性食管破裂是胸外科急癥，較為少見，文獻報告不多，但若不及時診斷、及時治療，可發(fā)展為張力性氣胸，嚴重縱隔感染，膿胸，感染性休克甚至死亡，文獻報告病死率高達22%～64%［1，2］。 因此，值得對臨床病例進行分析總結。

自發(fā)性食管破裂多見于青壯年男性，多發(fā)于大量飲酒或暴飲暴食后，患者劇烈嘔吐，腹內(nèi)壓驟然升高，擠壓胃致食管內(nèi)壓驟然升高，而同時環(huán)咽肌反射性痙攣收縮，食管處于胸膜腔負壓環(huán)境內(nèi)，從而產(chǎn)生了食管腔內(nèi)外的顯著壓力差，而致食管破裂。自發(fā)性食管破裂多發(fā)生于食管下端左后外側，破裂長度多在3～6 cm，可能是與該部位食管肌層較為薄弱，相對缺乏食管環(huán)形肌及縱隔組織支持有關［3］。

食管破裂的診斷有賴于病史、臨床癥狀及必要的影像學檢查?；颊叨啾憩F(xiàn)有劇烈嘔吐史，胸痛或上腹部疼痛，疼痛多呈持續(xù)性，較劇烈，患者可有不同程度胸悶癥狀，部分病人伴有發(fā)熱，早期多為低熱，合并氣胸時常伴呼吸困難；若診治不及時，晚期可形成張力性氣胸，致呼吸、循環(huán)功能障礙；食管破裂后，消化道內(nèi)容物破入縱隔、胸腔，致胸腔感染，嚴重者可發(fā)生感染性休克甚至死亡。因此，早期診斷、早期治療尤為重要。文獻報告有：①口服亞甲藍溶液，胸腔引流液藍染；②胸腔穿刺或胸腔引流出食物殘渣；③口服碘油上消化道造影劑進入胸腔或縱隔；④食管鏡檢查等方法確定食管破裂。本組6例患者術前均行口服泛影葡胺胸部、上腹部CT掃描，既可以明確縱隔、胸腔感染情況，又可以確定食管破裂口位置，方法簡便，診斷明確，效果良好［4，5］。

自發(fā)性食管破裂治療分保守治療和手術治療，近年也有文獻報告食管支架置入治療、電子胃鏡下黏膜修補及胸腔鏡輔助下食管修補治療食管破裂，目前外科手術仍是首選的治療方式，多數(shù)學者主張只要患者身體狀況能夠耐受，都應立即手術治療［5－10］。 手術治療的原則是：徹底清創(chuàng)，修補裂口，充分引流，且術后需嚴格禁飲食足夠時間。排除手術禁忌證，手術應盡早開始，并根據(jù)探查情況選擇最優(yōu)的手術方案，手術方案以簡單、可靠為佳。發(fā)病時間在24 h以內(nèi)者，積極手術多可取得滿意效果；但即使發(fā)病時間超過24 h，如果患者能夠耐受手術，無明顯手術禁忌癥，也應該積極手術探查，清創(chuàng)、引流，如果食管破裂口不大，局部感染不是很重，也可爭取一期食管修補［11，12］。本組食管裂口修補后，均游離、上拉帶蒂大網(wǎng)膜至胸腔，局部固定覆蓋食管裂口。大網(wǎng)膜具有豐富的血運和一定的黏附作用，具有抗炎及再生能力，是良好的自體外科修補材料。

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