陳富新

自2015年1月1日起，青島市醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 “三險合一”信息系統(tǒng)正式上線運行。新政策打破城鄉(xiāng)界限和制度壁壘，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險“三險合一”，全市800多萬城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險實現(xiàn)了統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。各定點醫(yī)療機構(gòu)應迅速適應管理要求，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通力合作，采取有力措施，加大政策宣傳，調(diào)整聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式，完善內(nèi)部管理措施，把這項利民新政落到實處，使其具有可持續(xù)性。

1 加大政策宣傳，了解和掌握醫(yī)保新政內(nèi)容

新政策規(guī)定，“三險合一”后，全市參保人員執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇項目和目錄范圍，包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、長期醫(yī)療護理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報銷等待遇項目，按照職工和居民基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助三項待遇分不同檔次進行費用即時結(jié)算報銷。藥品統(tǒng)籌目錄范圍從原來的900余種基本藥物擴大至2400種，廣大城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民，將享受到各項醫(yī)保政策帶來的實際利好。對這些政策變化，涉及面廣，內(nèi)容多，規(guī)定細，定點醫(yī)療機構(gòu)要著力宣傳，可采取聘請專家輔導、會議集訓培訓等形式，組織全體醫(yī)護人員學習灌輸，進一步了解和掌握醫(yī)保政策和管理措施，防止在執(zhí)行中出現(xiàn)偏差。同時，按照醫(yī)保新政要求，進行立體撒網(wǎng)式宣傳。及時更新、更換單位醫(yī)保宣傳欄、自制宣傳手冊、護士站患者住院卡片標識、床頭卡片標識、內(nèi)部局域網(wǎng)醫(yī)保內(nèi)容等，撤換原有新農(nóng)合宣傳圖板、相關(guān)物價收費公示牌等標識物。對在院患者尤其是政策轉(zhuǎn)換過程中未出院患者逐個告知，讓每一名患者了解、感受政策變化帶來的實惠和好處；對門診大病患者要通過貼宣傳告示、電話通知、發(fā)送短信等形式進行政策宣傳，按批準病種范圍、補償機制變化等重新整理大病患者雙處方和病歷檔案資料，協(xié)助做好原新農(nóng)合門診大病轉(zhuǎn)換成居民門診大病的相關(guān)手續(xù)。通過全員額、廣覆蓋、不留盲區(qū)的政策學習和宣傳，使全體醫(yī)護人員形成良好的執(zhí)行新政自覺性。

2 調(diào)整網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，適應結(jié)算模式改變

“三險合一”之前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三項制度分割設(shè)計、分別運行，造成城鄉(xiāng)分割，三項制度的體系框架、保障項目、報銷目錄等不統(tǒng)一，醫(yī)保制度板塊化、碎片化問題突出，使定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算分別與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)兩條線、兩套系統(tǒng)實施，導致經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，部分人員重復參保、重復補貼，管理成本大。三項醫(yī)療保險整合后，制度一體化設(shè)計，形成了一個聯(lián)網(wǎng)平臺、一套結(jié)算系統(tǒng)、一個藥品診療目錄范圍，對醫(yī)保住院患者一律實行前臺結(jié)算，區(qū)域內(nèi)上下醫(yī)療機構(gòu)實行網(wǎng)絡(luò)互通，使轉(zhuǎn)診患者無須辦理轉(zhuǎn)送手續(xù)，簡化就診流程。這就要求，定點醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)部聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)上，開發(fā)整合應用好與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)接口軟件，建成通暢的一體化信息網(wǎng)絡(luò)渠道傳遞平臺，實施數(shù)據(jù)信息直接聯(lián)網(wǎng)傳遞，信息資源共享。另外，根據(jù)病種結(jié)算和管理需要，重新設(shè)置維護好內(nèi)部局域網(wǎng)系統(tǒng)功能。在系統(tǒng)“公共字典”子系統(tǒng)下“費別身份關(guān)系字典”、“費別字典”目錄中刪除原新農(nóng)合醫(yī)保等項目，增加城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)居民二檔項目；在“藥品名稱字典”、“藥品字典”庫中可根據(jù)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄用藥范圍及報銷比例等設(shè)定提示信息，以利于接診醫(yī)師診斷操作方便，執(zhí)行醫(yī)保政策準確，減少差錯。再次，要設(shè)置專門機構(gòu)和人員負責對醫(yī)院價表與新醫(yī)保收費目錄的對照維護，嚴格執(zhí)行當?shù)匚飪r收費標準，利用滾動屏、圖板等形式公開收費價格，無超標準收費、分解收費，確保收費項目、報銷目錄和收費標準一致。同時，對財務(wù)會計賬目的應收賬款科目進行調(diào)整，保證核算往來款項的一致性。

3 完善內(nèi)部管理措施，嚴格履行服務(wù)協(xié)議

“三險合一”后，醫(yī)保付費實行總量控制仍是定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用的依據(jù)。由于新醫(yī)保政策發(fā)生變化，定點醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合實際，修訂完善內(nèi)部管理機制和措施，對參保患者住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、單病種、長期醫(yī)療護理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報銷等項目都要有針對性細化管理規(guī)定和措施。醫(yī)保新政對參保患者保留了半年“等待期”，取消了三年“限制期”規(guī)定，享受醫(yī)保待遇的條件總體放寬了。同時，規(guī)定對中斷繳費3個月以上的，再次參保時可按規(guī)定補繳，但重新計算連續(xù)參保繳費時間，補繳時間不跨等待期。也就是說，中斷繳費3個月以上，可以補繳計算繳費年限，但補繳以后仍要等到正常繳費6個月之后才能享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。這些規(guī)定在實踐中如若處理不妥，就會引起與患者的糾紛或造成欠費，所以要狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，嚴格按流程運作。對醫(yī)保協(xié)議中要求明令禁止的，絕不碰紅線，以免影響醫(yī)保費用的正常撥付和日常管理醫(yī)?？冃Э己说馁|(zhì)量。

4 加強組織領(lǐng)導，促進和諧醫(yī)保建設(shè)

為配合新辦法落實，定點醫(yī)療機構(gòu)要調(diào)整組織機構(gòu)，健全醫(yī)保管理領(lǐng)導小組，完善管理機構(gòu)和制度管控，按照“三險合一”要求，調(diào)整內(nèi)部醫(yī)保辦人員結(jié)構(gòu)和管理職責，整合業(yè)務(wù)流程，落實責任制，設(shè)立醫(yī)保內(nèi)部績效考核制度，加大日?？己撕凸芾?，特別是對日均費用、平均住院日、住院人數(shù)和人次比3個指標的考核力度，要從事后監(jiān)控延伸到事中和事前監(jiān)控，完善醫(yī)保住院費用審核功能，把醫(yī)保管理和費用結(jié)算以及審核把關(guān)與科室績效超勞掛鉤，發(fā)揮好質(zhì)量控制辦公室作用。每月對科室醫(yī)療保險管理情況跟蹤檢查，及時掌握協(xié)議執(zhí)行情況和參保人員政策滿意率，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系與協(xié)調(diào)，對改革中遇到的新情況和新問題及時溝通協(xié)調(diào)，形成上下一盤棋、一股繩，合力推進，把改革帶來的紅利真正惠及所有參保人員。

［1］吳 光.支付制度改革與經(jīng)辦管理的聯(lián)系［J］.中國醫(yī)療保險，2012，50（11）：30－32.