楊棋，常巍，尚暉，李兵奎，岑畢文，郭曉鵬

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰442000)

目前，針對(duì)Pilon骨折的治療方法較多，療效不一［1，2］。2009年5月～2014年4月，我院對(duì)14例閉合性Pilon骨折患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:閉合性Pilon骨折患者14例，男9例，女5例;年齡18～54歲，平均46歲;交通傷7例，墜落傷5 例，砸傷2 例;Rüedi-Allgower［3］Ⅱ型 10例，Ⅲ型4例;受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均7 d。

治療方法:患者術(shù)前均完善踝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建檢查，均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療;手術(shù)切口設(shè)計(jì)參照呂德成等［4］方法，手術(shù)均遵循 Ruedi-Allgower［3］提出的4個(gè)經(jīng)典原則。根據(jù)骨折部位選擇手術(shù)入路:外側(cè)柱骨折采用腓骨外側(cè)入路，前柱骨折采用經(jīng)脛前肌腱內(nèi)側(cè)的前方入路，內(nèi)側(cè)柱骨折采用大隱靜脈后方的脛骨內(nèi)側(cè)入路，后柱骨折采用脛后血管內(nèi)側(cè)入路。對(duì)于雙柱骨折，盡可能利用1個(gè)切口解決問題，如內(nèi)側(cè)柱+前柱骨折，可采用前內(nèi)側(cè)入路固定2柱;內(nèi)側(cè)柱+外側(cè)柱入路無法顯露者，可采用脛腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)+外側(cè)雙入路手術(shù);對(duì)于3、4柱等復(fù)雜骨折，一般2個(gè)入路聯(lián)合顯露都能滿足固定需要。但是，行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位及鋼板內(nèi)固定時(shí)常需擴(kuò)大手術(shù)切口方能完成。有腓骨骨折者，先行腓骨復(fù)位固定，保證患肢長度;在骨折相對(duì)穩(wěn)定基礎(chǔ)上再行脛骨復(fù)位固定，以骨膜剝離器在骨膜或骨膜下向骨折遠(yuǎn)近端游離并顯露骨折塊。術(shù)中避免過度剝離骨膜，以防止術(shù)后骨折塊間血運(yùn)不佳。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位:翹撥并頂起顯露的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后，用克氏針臨時(shí)固定或植骨，以鋼板為支架維持關(guān)節(jié)面平整。關(guān)節(jié)面復(fù)位后，再根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端正常解剖結(jié)構(gòu)，拼接脛骨遠(yuǎn)端骨折塊。脛骨遠(yuǎn)端骨折塊的復(fù)位順序遵循“先大后小”原則，即先將大的骨折塊復(fù)位后維持脛骨遠(yuǎn)端力線正常，再將小的骨折塊拼接復(fù)位。內(nèi)固定器材包括克氏針、空心拉力釘、解剖鋼板、跨關(guān)節(jié)外固定支架等。伴有關(guān)節(jié)面壓縮及骨質(zhì)缺損者，術(shù)中一期植骨。直視下復(fù)位后常規(guī)行C臂透視，觀察脛骨遠(yuǎn)端力線并及時(shí)調(diào)整。如有下脛腓分離、脛腓韌帶斷裂可能，應(yīng)加用1枚加壓螺釘拉緊下脛腓關(guān)節(jié)面。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口縫合張力過高，可一期加行中厚皮瓣移植術(shù)或橋形皮瓣移植術(shù)閉合切口。

術(shù)后處理:術(shù)后患肢制動(dòng)抬高，常規(guī)預(yù)防感染、消腫，每日觀察傷口情況并消毒換藥。如切口周圍皮膚出現(xiàn)張力性水皰，可加強(qiáng)消腫治療;若出現(xiàn)局部皮膚壞死，應(yīng)盡早清除壞死組織，行皮瓣移植以覆蓋創(chuàng)面。若出現(xiàn)表淺感染，可加強(qiáng)傷口換藥、VSD吸引及積極抗感染等;若出現(xiàn)深部感染，則必須行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)清除感染失活組織，術(shù)后行傷口灌洗或VSD吸引，并加強(qiáng)抗感染治療，必要時(shí)取出內(nèi)固定物，更換外固定支架固定。根據(jù)骨折愈合情況，于術(shù)后4～6周拆除石膏外固定，并逐漸開始行踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉?；贾?fù)重應(yīng)至少在術(shù)后12周左右逐步開始，同時(shí)結(jié)合術(shù)后1、3、6個(gè)月X線片情況，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

結(jié)果:13例手術(shù)切口一期愈合;1例術(shù)中皮膚張力過高，于術(shù)中一期行植皮后，傷口皮膚愈合良好;2例出現(xiàn)術(shù)后張力性水皰，經(jīng)消腫、擴(kuò)管、積極換藥處理后切口一期愈合。術(shù)后6個(gè)月X線片復(fù)查，14例均顯示踝關(guān)節(jié)面穩(wěn)定，脛距關(guān)節(jié)面解剖或接近解剖復(fù)位，脛骨遠(yuǎn)端骨折端力線正常，骨折骨性愈合。

討論:Pilon骨折是最難治的骨折之一，治療方法爭議較多。Ruedi-Allgower分類中Ⅱ、Ⅲ型有移位Pilon骨折仍首選手術(shù)治療，手術(shù)治療原則主要是先整復(fù)和固定腓骨，顯露和復(fù)位固定脛骨下端關(guān)節(jié)面，脛骨骨折支撐固定，干骺端缺損植骨。目前，生物接骨術(shù)的原理已用于Pilon骨折，強(qiáng)調(diào)有限剝離軟組織、對(duì)附著于骨塊上的軟組織進(jìn)行保護(hù)、間接復(fù)位、早期功能鍛煉及晚期負(fù)重［5，6］。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位固定技術(shù)、有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)等也用于 Pilon骨折的治療［7，8］。但選擇何種技術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)骨折類型、軟組織損傷程度、術(shù)中情況等決定。

目前，關(guān)于Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)尚有爭議。一般認(rèn)為，骨折在6 h～6 d，周圍軟組織的缺血和腫脹會(huì)逐漸加重并達(dá)到高峰，不利于手術(shù)的進(jìn)行;而7～14 d后腫脹逐漸消退，軟組織損傷開始修復(fù)，血供轉(zhuǎn)好;因此，手術(shù)時(shí)機(jī)在6 h 內(nèi)或7～21 d 后［9，10］，且有利于減少各種手術(shù)并發(fā)癥狀。對(duì)于骨折時(shí)間＞20 d者，因其軟組織肉芽組織生長，血腫被吸收機(jī)化，手術(shù)難度大，不利于切開復(fù)位，且嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)［11，12］。本研究中，2例Ⅱ型 Pilon骨折因受傷后軟組織損傷較輕，腫脹不明顯，于外傷后3 d下肢腫脹無進(jìn)行性加重時(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);其余手術(shù)時(shí)間骨折后7～10 d，待患肢軟組織情況穩(wěn)定或腫脹消退后進(jìn)行。在患者等待手術(shù)期間，如果皮膚條件允許，均對(duì)患肢行跟骨牽引。跟骨牽引可使一些復(fù)雜骨折達(dá)到近似復(fù)位狀態(tài)，降低手術(shù)難度;預(yù)防肌肉攣縮，不加重軟組織損傷，盡可能減少術(shù)后皮膚壞死和感染的可能。但患肢制動(dòng)過程中需預(yù)防患肢血栓形成，故圍手術(shù)期應(yīng)常規(guī)肝素鈉抗凝。

由于脛骨遠(yuǎn)端軟組織菲薄，皮下組織較致密，對(duì)于高能量所致Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折，軟組織損傷一般較重;傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定需要廣泛切開軟組織及骨膜，并發(fā)癥出現(xiàn)率高，包括感染、骨折延遲愈合及不愈合等［13，14］。有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)視野小，對(duì)于復(fù)雜Pilon骨折不能達(dá)到有效解剖復(fù)位，導(dǎo)致晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)病率升高。因此，在Pilon骨折治療中將面臨兩個(gè)相互矛盾的問題:一方面，要盡量達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定，以利于踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉;另一方面，要盡可能少剝離局部軟組織，以保護(hù)原本十分脆弱的局部軟組織血供。本研究通過結(jié)合過去大量開放手術(shù)治療Pilon骨折的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)需要達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)面骨折塊采用有限切開直視下復(fù)位，而干骺端骨折塊采用間接復(fù)位技術(shù)，內(nèi)固定物經(jīng)皮下隧道置入治療Pilon骨折［15］，手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥少，骨折愈合良好。

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