楊秋燕，伍冬蘭，柯宇樺

(吳川市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 吳川 524500)

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口子宮內(nèi)膜異位癥30例診治分析

楊秋燕，伍冬蘭，柯宇樺

(吳川市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 吳川 524500)

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷、治療和預(yù)防。方法 對30例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 30例患者均繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月至2年，主要表現(xiàn)為腹壁切口瘢痕及周圍組織不同程度的疼痛性結(jié)節(jié)或腫塊且與月經(jīng)周期有關(guān)；所有患者均行局部病灶切除術(shù)后以米非司酮治療3至6個月，隨訪1年無復(fù)發(fā)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥的重要醫(yī)源性因素，預(yù)防的關(guān)鍵是減少剖宮產(chǎn)率和術(shù)中的切口保護(hù)，手術(shù)切除是唯一有效的治療方法，術(shù)后藥物輔助治療有利于預(yù)防復(fù)發(fā)。

剖宮產(chǎn)； 子宮內(nèi)膜異位癥； 腹壁切口

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)指的是具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)于子宮內(nèi)膜以外部位，是育齡期婦女較為常見的疾病之一。異位的內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，以卵巢及子宮骶韌帶處最為常見，還好發(fā)于直腸子宮凹陷、盆腔腹膜以及陰道直腸隔等部位[1-2]。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷增加，術(shù)后腹壁切口EMs的發(fā)生率也隨之不斷升高。雖然EMs不會對患者的生命安全構(gòu)成威脅，但是也給患者帶來了不同程度的肉體痛苦和精神創(chuàng)傷以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對育齡期婦女的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3-4]。為此，筆者對2011年1月至2013年6月間收治的腹壁切口EMs患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對發(fā)病的原因、診治及預(yù)防情況進(jìn)行探討，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2011年1月至2013年6月間吳川市人民醫(yī)院收治的30例腹壁切口EMs患者?；颊叩哪挲g中最小的21歲，最大42歲，平均(29.5±4.7)歲；患者發(fā)病時間為術(shù)后6個月至2年時間不等，平均14個月；患者中初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均伴有不同程度的腹壁切口周期性疼痛，并可觸及大小不同的腫塊，疼痛與月經(jīng)密切相關(guān)，經(jīng)期前后或經(jīng)期可見腫塊增大，月經(jīng)過后縮小，抗生素治療無效果。查體可見：切口下可觸及橢圓或者圓形質(zhì)韌、邊界不清、活動度較差的腫塊，有明顯壓痛，部分患者可見局部皮膚呈紫藍(lán)色；B超檢查可見腹壁內(nèi)低回聲且邊緣不規(guī)則腫塊，直徑約1～5 cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，部分患者可見包塊內(nèi)小片狀液性暗區(qū)或點(diǎn)狀、斑狀強(qiáng)回聲，彩色多普勒血流顯示缺少血流信號；8例患者經(jīng)腹壁腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查后確診為EMs。

1.3 治療方法

30例患者中有21例患者于硬膜外麻醉下行局部病灶切除術(shù)，9例患者于局部浸潤麻醉下行病灶切除術(shù)，均為在腫塊邊緣外0.5～1 cm處將腫塊完整切除。其中有23例病灶位于皮下脂肪層，有4例侵及腹直肌前筋膜，有3例患者病灶直徑超過5 cm而切口損傷較大，術(shù)中采用了補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，有1例患者并發(fā)盆腔腹膜內(nèi)EMs，行電灼燒術(shù)對病灶予以清除。所有患者均于術(shù)后給予米非司酮12.5 mg·d-1連續(xù)治療3～6個月。

2 結(jié)果

EMs所有30例患者均繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月～2年，主要表現(xiàn)為腹壁切口瘢痕及周圍組織不同程度的疼痛性結(jié)節(jié)或腫塊且與月經(jīng)周期有關(guān)；所有患者均行局部病灶切除術(shù)，術(shù)后切口Ⅰ期愈合，3例行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后2個月內(nèi)存在異物感，術(shù)后3個月消失；所有患者術(shù)后腹壁瘢痕或其周圍與月經(jīng)相關(guān)的疼痛性結(jié)節(jié)或腫塊消失；患者術(shù)后以米非司酮治療3～6個月，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

3 討論

EMs是育齡期婦女較為常見的疾病之一。病變以卵巢及子宮骶韌帶處最為常見，還常發(fā)生于直腸子宮凹陷、盆腔腹膜以及陰道直腸隔等部位。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，術(shù)后腹壁切口EMs的發(fā)生率也隨之不斷升高。

3.1 發(fā)病原因

子宮內(nèi)膜具有與惡性腫瘤細(xì)胞相類似的侵襲、種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，但是一般具有良性特征[5]。目前為止，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，大多認(rèn)為與經(jīng)血逆流種植有關(guān)。本文的研究結(jié)果也證實(shí)了這一理論。30例患者均存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史，表明腹壁切口處的病變與進(jìn)入宮腔的手術(shù)操作密切相關(guān)，手術(shù)操作時，肉眼較難發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜碎片等散落和直接種植于身體的包括腹壁切口等其他部位，從而誘發(fā)病變。但是，并不是異位的內(nèi)膜就一定發(fā)展成異位癥，是否發(fā)病還與患者機(jī)體的免疫因素對異位內(nèi)膜的識別、清除和消化能力有關(guān)。

3.2 診斷和治療

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，對腹壁切口子宮內(nèi)膜異位證的診斷并不困難。有剖宮產(chǎn)史的育齡期婦女，腹部切口瘢痕以及其周圍組織發(fā)生與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛，并且可觸及包塊或者結(jié)節(jié)即可初步診斷[6]。借助超聲檢查和腹壁腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查后可確診。B超診斷的特異性不高，但是可確定病灶的大小以及是否存在浸潤和浸潤程度等；組織病理學(xué)檢查是對該病確診的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究中所有患者均在詢問病史、查體和輔助檢查后，在術(shù)前得到確診。

EMs一經(jīng)確診，早期手術(shù)徹底切除病灶是唯一有效的治療方法。研究資料顯示，EMs雖屬良性病變，但是卻存在生物學(xué)浸潤行為，很容易播散。術(shù)后反復(fù)發(fā)作常與手術(shù)切除不徹底有關(guān)。因此，在術(shù)中對病灶進(jìn)行切除時應(yīng)盡可能將病灶周圍約0.5～1 cm的纖維組織一并切除以減少復(fù)發(fā)。術(shù)后輔以藥物治療3～6個月有利于減少復(fù)發(fā)。

3.3 預(yù)防

腹壁切口EMs最常見于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口。因此，對于該病，嚴(yán)格手術(shù)指征，規(guī)范操作，術(shù)中盡可能避免或減少子宮間質(zhì)或者脫膜組織成分散落或者遺留于手術(shù)切口，是預(yù)防EMs發(fā)生的關(guān)鍵[7]。需做到以下幾個方面：1) 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)指征，加強(qiáng)孕期的保健和宣教工作，減少社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，提倡導(dǎo)樂分娩，增強(qiáng)孕婦對順產(chǎn)的信心，降低剖宮產(chǎn)率。2)提高產(chǎn)科醫(yī)生的手術(shù)操作技能和防范意識，術(shù)中注意對各層切口的保護(hù)，杜絕片面地追求手術(shù)時間，術(shù)中注意腹壁切口的保護(hù)，盡可能避免不必要的宮腔操作；一旦手進(jìn)入宮腔，需洗手更換手套后才可繼續(xù)手術(shù)操作，對于進(jìn)入宮腔的紗布棉墊等不可繼續(xù)使用；在對子宮切口進(jìn)行縫合時，盡可能不要穿透內(nèi)膜，縫合子宮殘余的縫線不可用于縫合腹壁切口；關(guān)腹前應(yīng)以0.5%的活力碘液以及大量的生理鹽水對切口進(jìn)行沖洗。3)做好母乳喂養(yǎng)的宣教工作，哺乳期的卵巢功能恢復(fù)延遲，推遲月經(jīng)復(fù)潮，不利于切口子宮內(nèi)膜的種植，可有效降低切口EMs的發(fā)生率。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)是EMs的重要醫(yī)源性因素，預(yù)防的關(guān)鍵是減少剖宮產(chǎn)率和術(shù)中的切口保護(hù)，手術(shù)切除是唯一有效的治療方法，術(shù)后藥物輔助治療有利于預(yù)防復(fù)發(fā)。

[1] 廣怡，余國燕.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診療體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(1):174-175.

[2] 鞏軍.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(7):117.

[3] 丁穎，張連菊，黃春梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥20例臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2012，21(5):344-345.

[4] 趙秋芬.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診治及預(yù)防[J].河南外科學(xué)雜志，2010，16(5):92-93.

[5] 陳煒.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12(11):1899-1900.

[6] 王菊英.彩色多普勒超聲對腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價值[J].山西醫(yī)藥雜志，2009，38(12):1103-1104.

[7] 虞善芝,吳玉英.剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥28例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(6):777-779.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

Diagnosis and Treatment of Incisional Endometriosis after Cesarean Section:An Analysis of 30 Cases

YANG Qiu-yan ，WU Dong-lan ，KE Yu-hua

(DepartmentofObstetricsandGynecology,WuchuanPeople’sHospital,Wuchuan524500,China)

Objective To investigate the clinical diagnosis,treatment and prevention of incisional abdominal wall endometriosis after cesarean section.Methods Clinical data of 30 patients with incisional abdominal wall endometriosis after cesarean section were analyzed retrospectively.Results The incisional abdominal wall endometriosis occurred 6-24 months after cesarean section in all the 30 patients.The main clinical features included incision scar and painful nodules or masses in surrounding tissues,and the characteristics were associated with menstrual cycle.All patients were treated with mifepristone for 3-6 months after local lesion resection.No recurrence occurred during the 1-year follow-up.Conclusion Cesarean section is the important iatrogenic factor for endometriosis.The decreased cesarean section rate and intraoperative incision protection are keys to the prevention of incisional endometriosis after cesarean section,and surgical resection is the only effective method for the treatment of incisional endometriosis after cesarean section.Postoperative drug adjuvant therapy can prevent the recurrence of incisional endometriosis.

caesarean section; endometriosis; abdominal wall incision

2014-10-28

楊秋燕(1975—)，女，大專，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科的臨床研究。

R711.71

A

1009-8194(2015)01-0059-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.026