李驥，閆金銀，李丹丹，彭飛，孫秋原，李丁丁(唐山市人民醫(yī)院，河北唐山0600； 唐山市協(xié)和醫(yī)院；唐山市樂亭縣醫(yī)院)

不同病理類型乳腺導管內癌磁共振征象分析

李驥1，閆金銀1，李丹丹2，彭飛1，孫秋原3，李丁丁1(1唐山市人民醫(yī)院，河北唐山063001；2 唐山市協(xié)和醫(yī)院；3唐山市樂亭縣醫(yī)院)

摘要：目的探討不同病理類型乳腺導管內癌(DCIS)的磁共振(MRI)表現(xiàn)特點。方法回顧性分析經手術病理證實的 34例粉刺型DCIS和17例非粉刺型DCIS病例的MRI資料，對其影像表現(xiàn)進行分析、整理、歸納，總結不同病理類型DCIS的特征性MRI表現(xiàn)。結果34例粉刺型DCIS中,10例表現(xiàn)為線狀及導管狀強化,16例表現(xiàn)為段樣強化，3例表現(xiàn)為局灶性及斑點樣強化，5例表現(xiàn)為腫塊樣強化。而17例非粉刺型DCIS中, 有14例表現(xiàn)為腫塊樣較均勻強化，3例表現(xiàn)為線狀強化或不規(guī)則形較弱強化。結論粉刺型DCIS的MRI影像學具有線狀、導管狀及段樣強化的特征性表現(xiàn)，非粉刺型DCIS在MRI檢查中多表現(xiàn)為腫塊樣強化，缺乏特征性表現(xiàn)。

關鍵詞：乳腺導管內癌；磁共振；病理類型

乳腺導管內癌(DCIS)是一種腫瘤性導管內病變，特征為上皮增生明顯，伴有輕度至重度的細胞異型，14%～75%可能發(fā)展為浸潤性乳腺癌[1]。乳腺鉬靶攝片和超聲是其檢查的主要手段，但隨著MRI的普及和MRI設備及檢查方法的不斷優(yōu)化，乳腺MRI檢查已經成為DCIS術前檢查的重要手段。我們收集近年來行乳腺MRI檢查并經手術病理證實的DCIS患者51例，分析其MRI征象，并探討不同病理類型DCIS的MRI表現(xiàn)征象。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年3月～2014年3月在唐山市人民醫(yī)院行乳腺MRI檢查并經手術、病理證實的DCIS患者51例，均為女性，年齡29～64歲、中位年齡 47 歲；病理類型以粉刺型為主34 例，以乳頭型、篩狀型、實質型等非粉刺型為主17例。40例患者臨床表現(xiàn)為單側乳房可觸及實性腫塊，其中25例伴有雙側或單側乳房疼痛及單側乳頭溢血、溢液等癥狀；11例為常規(guī)體檢行鉬靶X線攝影或超聲檢查發(fā)現(xiàn)病變，無明顯臨床癥狀。51例患者均行MRI檢查。

該題學生的易錯點為：1.題目中有兩個質量、學生代數(shù)據(jù)時、容易張冠李戴，把水的質量和干木柴的質量混淆。2.對題目給的隱含條件沒注意、有的學生可能得出水的末溫是120益。我們都知道，水沸騰時，吸收熱量，但溫度保持不變。標準大氣壓下，水的最高溫度為100益、不可能為120益。

1.2MRI檢查方法應用德國西門子公司生產的Avanto1.5T MRI掃描機，使用乳腺專用線圈對51例患者行俯臥位掃描。平掃采用橫斷位FSET1WI、T2WI加脂肪抑制序列掃描，橫斷位DWI采用自旋平面回波成像掃描序列；頻率選擇脂肪抑制技術，擴散敏感系數(shù)b 值分別為0、500、1 000 s/mm2,層厚4 mm，層距1 mm。多時相動態(tài)增強掃描(DCE-MRI)序列采用橫斷位FLASH T1WI序列,層厚1.0 mm。注射對比劑前先平掃1次，然后采用高壓注射器以團注方式經肘正中靜脈注入對比劑后進行8期動態(tài)掃描。單期掃描層數(shù) 128層，單期掃描時間為 55 s。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.2 mmol/kg，注射速率為2.0～2.5 mL/s ，用量為15～20 mL。

1.3MRI圖像處理及資料分析圖像后處理在西門子隨機工作站上進行，主要是根據(jù)病變的形態(tài)做多角度重建，以更好地顯示病灶的形態(tài)特征；分析DWI圖像，測量感興趣區(qū)的ADC值。由3位高年資MRI診斷醫(yī)師以盲法對本組病例的圖像進行分析、診斷，并將MRI診斷結果與病理結果相對照。

2結果

DCIS是指乳腺導管內上皮細胞增生明顯、伴有輕度至重度細胞異型而不侵犯基底膜的病變，屬乳腺原位癌，但可能發(fā)展成為浸潤性乳腺癌，因此早期診斷對于臨床早期治療及患者預后具有重要意義。根據(jù)腫瘤細胞的排列方式和組織結構可將DCIS分為5型:粉刺型、篩狀型、實體型、低乳頭型和管狀型[2]，其中以粉刺型DCIS最為常見，而非粉刺型(包括篩狀型、實體型、低乳頭型和管狀型)則相對少見。很長一段時間內臨床上將乳腺 X 線鉬靶攝影作為診斷DCIS的主要方法，但越來越多的研究結果表明 MRI 對 DCIS 的診斷具有更好的優(yōu)勢[3]，據(jù) Kuhl 等[4]報道約40% 的DCIS病例在鉬靶X 線檢查時不能發(fā)現(xiàn)病變，容易導致漏診、誤診，而這些鉬靶檢查陰性的病例在MRI檢查中可以顯示病變，對臨床診斷非常重要。

“農拓者在做造福農民的事，我對農拓者發(fā)展有信心。這是我們的夢，也是新疆農民的夢?！眲⒈虿⒉粷M足于現(xiàn)在的成績。他表示，未來農拓者不僅將從種苗、產品、技術、服務等方面實現(xiàn)“一站式”解決方案，還會在金融、保險、銷售上構建一整套服務鏈體系。同時，農拓者還計劃當起農民和市場的“月老”，通過建立綠色種植基地，以完善的方案服務農民種植，以定制化的農產品滿足市場需求，讓農與商“喜結連理”，帶動農業(yè)產業(yè)鏈的互利共贏。

2.2ADC值測量本文35例病變區(qū)域擴散受限，ADC值較正常組織減低，所有病灶感興趣區(qū)ADC值范圍為1.02×10-3～1.37×10-3mm2/s，平均ADC值為1.21×10-3mm2/s。其中非腫塊型22例，平均ADC值為1.28×10-3mm2/s，腫塊型13例，平均ADC值為1.14×10-3mm2/s。其余病例未發(fā)現(xiàn)病灶擴散受限征象，ADC值無明顯減低。

3討論

2.1病灶形態(tài)特征注射MRI對比劑后，病灶均有不同程度的強化，34例粉刺型DCIS中,表現(xiàn)為線狀及導管狀強化者為10例, 段樣強化16例(其中4例伴局部星芒狀強化)，局灶性及斑點樣強化3例，腫塊樣強化5例。17例非粉刺型DCIS中, 14例表現(xiàn)為腫塊樣強化(其中均勻強化7例，環(huán)狀強化4例，邊緣呈分葉狀強化3例)，其余3例表現(xiàn)為線狀強化或不規(guī)則弱強化。

本研究顯示，粉刺型DCIS在DCE-MRI上多表現(xiàn)為導管狀強化、分支狀強化及段樣強化等非腫塊樣強化方式，占粉刺型病例的85.3%。而其中最常見的強化征象是段樣強化或導管樣強化。段樣強化多表現(xiàn)為不均勻楔形或三角形強化，尖端大多指向乳頭，矢狀位重建圖像顯示最佳。而線樣、導管樣強化則表現(xiàn)為與乳腺導管走行相一致的形態(tài)，尖端指向乳頭或達到乳頭，當伴有局部間質浸潤時則導管狀強化的邊緣多為不規(guī)則,可表現(xiàn)為局部增厚、結節(jié)狀突起、強化中斷或扭曲。研究表明，這類強化方式與DCIS的病理組織學特征有直接的關系，因為DCIS是起源于乳腺導管束的病變，由于病變侵犯的范圍不同，相對應的影像表現(xiàn)也不同。如果病變局限于某支導管束中的某支導管，則相對應的影像學上多表現(xiàn)為線樣或導管樣強化；如果病變累及整個導管束，則影像學上多表現(xiàn)為不均勻的段樣強化。同時，這種MRI強化特點也間接反映了病變的血管情況。粉刺型DCIS的血管、微血管是由腫瘤細胞所分泌的血管生成因子誘導而成，圍繞病變導管基底膜分布。但是，導管狀強化、分支狀強化及段樣強化等非腫塊樣強化并不是粉刺型DCIS所特有強化方式，在乳腺纖維囊性增生、乳腺管狀增生以及發(fā)生于導管內的纖維化等其他多種良性病變也可以出現(xiàn)類似或相同表現(xiàn)[5],有時容易造成誤診。為避免這種情況發(fā)生，將乳腺MRI檢查與乳腺鉬靶 X 線攝影相結合綜合診斷十分必要，因為粉刺型 DCIS 具有廣泛鈣化的特點，在鉬靶X 線攝影上常表現(xiàn)為典型的沿乳腺導管分布的細小鈣化，而上述的各種良性病變則很少出現(xiàn)這種特征性鈣化表現(xiàn)，鉬靶檢查有助于對粉刺型DCIS 的定性診斷[6]。由于DCIS具有發(fā)展成為浸潤性導管癌的可能,尤其是粉刺型DCIS同時具有核分級高、中心壞死和多形性等惡性腫瘤細胞學表現(xiàn),其侵襲性比較強,所以早期診斷尤其重要。

非粉刺型DCIS病例多表現(xiàn)為腫塊樣病灶，這些病灶平掃多表現(xiàn)為信號較均勻，邊緣較清晰，動態(tài)增強掃描多表現(xiàn)為持續(xù)均勻強化、延時環(huán)形強化或邊緣分葉狀強化。其強化表現(xiàn)與病理組織學結合認為病變較均勻強化是由于一部分非粉刺型DCIS腫瘤惡性度較低，很少發(fā)生壞死，所以病變微血管分布比較均勻,腫瘤的生長速度與腫瘤的血供相當。而病灶的延遲期環(huán)狀強化和邊緣分葉狀強化認為是由于一部分非粉刺型DCIS生長速度相對較快，呈進展性生長而導致腫瘤邊緣的血管密度有所增高，從而表現(xiàn)出病灶邊緣的均勻或不均勻強化。對于病變延遲期環(huán)狀強化也有不同觀點，Matsubayashi等[7]則認為腫塊邊緣的纖維組織和其炎性改變是引起延遲期環(huán)狀強化主要的原因,其代表了腫瘤的周圍組織受壓或連接組織的數(shù)量增多。非粉刺型DCIS病灶一般體積較小，邊緣比較光滑，在形態(tài)學及強化方式上均沒有明顯的特征性表現(xiàn)，在MRI診斷中容易誤診為良性病變。如均勻強化的病灶需要與乳腺良性腫瘤、乳腺增生等鑒別，而延遲環(huán)狀強化的病灶需要與慢性炎癥等病變相鑒別。由于非粉刺型DCIS發(fā)生壞死、鈣化的程度不如粉刺型DCIS,故鉬靶攝影也經常缺乏特征性表現(xiàn)，所以非粉刺型DCIS在診斷上有時比較困難，容易誤診或漏診。

擴散加權成像的ADC值在鑒別乳腺病變的良惡性方面有一定價值，是比較敏感的參數(shù)，對提高MRI診斷準確性有所幫助[8]。但是由于很多DCIS病例都是非腫瘤樣形態(tài)不規(guī)則病變，所以在測量病灶ADC值方面有一定困難，同時也不可避免會出現(xiàn)一些偏差。本文病例中有35例可以明確病灶區(qū)域擴散受限，ADC值減低，而其余16例未發(fā)現(xiàn)明確擴散受限征象，病灶區(qū)域ADC值無明確減低。本文病例中粉刺型DCIS較非粉刺型DCIS病灶的平均ADC值略高，我們分析這可能與粉刺型DCIS多為線狀、管狀的生長形態(tài)有關，在測量ADC值時可能包括了臨近的正常乳腺組織，導致數(shù)值的偏差。我們認為DWI的ADC值在鑒別DCIS與良性病變方面有一定幫助，但對粉刺型與非粉刺型DCIS鑒別方面沒有顯著意義。

Ganeriwal提出了一種基于信譽的無線傳感器網(wǎng)絡管理機制(RFSN),基于節(jié)點成功交互與失敗交互次數(shù)來選取信任因子[3],通過使用貝葉斯公式計算節(jié)點信任度。文獻[4]為了應對無線傳感網(wǎng)的內部攻擊,采用D-S證據(jù)理論結合多種證據(jù)來識別網(wǎng)絡中的惡意節(jié)點,并且給出了處理不可靠鄰節(jié)點信任證據(jù)的方法。文獻[5-6]選取主觀邏輯來描述節(jié)點間的信任關系,常用包含代表不同信任程度的元組來刻畫不完全信息場景下的信任關系。文獻[7-9]分別考慮了通信信任、能量信任以及數(shù)據(jù)信任,比以往的信任模型更加可靠和精確。

乳腺MRI檢查對大部分粉刺型DCIS病例通過病灶形態(tài)、強化方式及DWI序列等綜合分析能做出明確診斷，如果能同時結合鉬靶X線攝片則能提高診斷準確率；而對一部分非粉刺型DCIS病例的診斷由于缺乏特征性表現(xiàn)則具有一定難度，容易誤診，在工作中應引起重視。

參考文獻：

[1] 付麗,傅西林.乳腺腫瘤病理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:120。

[2] 路紅，付麗.乳腺導管內癌的影像學與病理學對照研究進展[J].中華乳腺病雜志(電子版),2010,4(6):631-637。

[3] Morakkabati N， Leutner C， Schild H， et al． Diagnostic usefulness of segmental and linear enhancement in dynamic breast MRI[J]．

Eur Radiol，2005，15(9):2010-2017．

[4] Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB, et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: aprospective observational study [J]． Lancet， 2007，370(9586):485-492．

[5] Yuen S, Uematsu T, Masako K, et al. Segmental enhancement on breast MR images: differential diagnosis and diagnostic strategy[J]. EurRadiol， 2008,18(10):2067-2075。

[6] 張愛蓮，劉夢琦，楊娜，等. 乳腺導管內癌的MRI表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2012,20(9):653-656。

[7] Matsubayashi R, Matsuo Y, Edakuni G, et al. Breastmasses with peripheral rim enhancement on dynamic contrast-enhanced MR images: correlation of MR findings with histologic features and expression of growth factor[J]. Radiology, 2000,217(3):841-848。

[8] 路紅，劉佩芳，葉兆祥，等. 擴散加權成像中不同擴散敏感系數(shù)對乳腺病變的診斷價值[J].臨床放射學雜志，2010，29(7)：892-896。

(收稿日期：2014-07-22)

中圖分類號：R737.9

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)05-0047-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.05.018