張康，張魯昌，張廣敬，劉計(jì)寬，崔宏偉，潘芬

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧272001)

肺癌的治療，目前仍以外科手術(shù)為主。但由于缺乏早期診斷的有效方法，且肺癌發(fā)病群體年齡偏大，多合并心肺并發(fā)癥，約70%患者失去了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。近10年來，射頻消融術(shù)作為一種新的局部治療手段運(yùn)用于肺部腫瘤的治療，取得了很好的臨床效果［1］。2009年6月～2012年12月我院在CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌36例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院胸外科住院的肺癌患者36例，男22例、女14例，年齡44～81歲，平均62.5歲。術(shù)前病理學(xué)診斷明確，腺癌25例、鱗癌10例、小細(xì)胞肺癌合并副腫瘤綜合征1例;其中Ⅲa期7例，Ⅲb期12例，Ⅳ期17例;術(shù)前發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移1例，腦轉(zhuǎn)移2例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移14例。36例患者共41個(gè)病灶行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺射頻消融術(shù)，病灶最大直徑3.0～9.6(4.21±2.13)cm。術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等未見異常。

1.2 方法

1.2.1 射頻消融操作方法 采用WE 7568多極射頻腫瘤消融儀(北京為爾福電子公司生產(chǎn))，CT引導(dǎo)下射頻消融針經(jīng)皮穿刺，方法與經(jīng)皮肺穿刺活檢方法類似。根據(jù)患者腫瘤位置選擇合適的體位，CT掃描定位后于消融治療前給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，根據(jù)病灶的位置、大小、形態(tài)選擇合適的射頻消融針，根據(jù)CT掃描確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向以及深度。常規(guī)選擇局部浸潤麻醉后，在皮膚穿刺點(diǎn)做一長約0.5 cm的小切口，將消融電極經(jīng)皮穿刺至腫瘤組織;明確消融電極的頭部位置合適后，展開消融針子針至合適直徑，進(jìn)針路徑需避開較大氣管、血管，并盡可能插入腫瘤中心部位。一般設(shè)定消融溫度為90℃，根據(jù)腫瘤的大小決定消融時(shí)間。瘤體直徑在3 cm以下者，消融治療時(shí)間為5～10 min;瘤體直徑3～5 cm者，治療時(shí)間為15 min;瘤體直徑在5 cm以上者，每次治療時(shí)間為15～25 min。使消融范圍超過病變區(qū)延伸至正常組織1～2 cm，以保證瘤灶被完全包括在消融電極作用范圍內(nèi)，達(dá)到腫瘤組織充分壞死的目的。

1.2.2 消融相關(guān)處理 術(shù)前患者簽署知情同意書、禁飯食2 h，嗎啡10 mg肌注，白酶蛇毒血凝酶1 kU肌注。術(shù)中患者如有咯血，給予白酶蛇素血凝酶1 kU靜推。疼痛、咳嗽者可經(jīng)注水孔向病灶內(nèi)注入適量利多卡因。術(shù)后再次CT掃描，觀察病灶變化及有無氣胸、出血等并發(fā)癥，確定患者無異常反應(yīng)時(shí)返回病房，靜臥2 h。預(yù)防性使用抗生素3 d。根據(jù)患者病情給予放化療和生物靶向治療，同期處理其他轉(zhuǎn)移灶，部分患者根據(jù)影像再次射頻消融治療。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤治療效果以CT檢查結(jié)果作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)(腫瘤大小以射頻消融后5 min掃描結(jié)果為基準(zhǔn))，治療后每1～2個(gè)月行胸部CT掃描(腫瘤大小及CT值以原始掃描結(jié)果為基準(zhǔn))、肺親腫瘤顯像檢查(T/N值以射頻消融治療前攝取值為基準(zhǔn))，了解腫瘤大小、活性變化，結(jié)合隨訪病變區(qū)縮小范圍作為評(píng)價(jià)治療是否有效。腫瘤完全壞死:①治療后即時(shí)改變表現(xiàn)為CT值減低，病灶增大。②1～3個(gè)月內(nèi)壞死灶與治療后即時(shí)改變相同或縮小。③3個(gè)月后壞死灶逐漸縮小，并呈低密度改變;如病灶沒有明顯縮小，但CT增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化也提示壞死。腫瘤進(jìn)展:常規(guī)增強(qiáng)掃描腫瘤仍可出現(xiàn)強(qiáng)化或隨訪中發(fā)現(xiàn)腫瘤體積增大超過25%。腫瘤部分壞死:介于完全壞死和進(jìn)展之間。腫瘤治療有效包括腫瘤完全壞死和部分壞死。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 ①胸部CT掃描:射頻消融術(shù)結(jié)束后即刻復(fù)查CT，患者病灶陰影均增大20% ～30%，病灶周邊出現(xiàn)磨玻璃樣改變。35個(gè)病灶CT值降低，4個(gè)病灶CT值無明顯改變，2個(gè)病灶CT值增加。射頻消融術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，病灶大小與原腫瘤相比變化不明顯。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，32個(gè)病灶腫瘤部分壞死，4個(gè)病灶腫瘤無變化，5個(gè)病灶腫瘤進(jìn)展。②肺親腫瘤顯像改變:射頻消融術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，37個(gè)病灶T/N值較基準(zhǔn)值降低，3個(gè)病灶無明顯改變，1個(gè)病灶較前增加。治療后33例患者發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、副腫瘤綜合征引起的電解質(zhì)紊亂等癥狀減輕;3例癥狀加重，主要為發(fā)熱，考慮合并肺部細(xì)菌感染。

2.2 并發(fā)癥 12例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括氣胸5例，咯血3例，肺炎6例;圍術(shù)期無病例因射頻消融治療死亡。

3 討論

目前射頻消融治療在世界范圍內(nèi)被廣泛接受，是最為成熟的熱損傷治療技術(shù)［2］。該技術(shù)引入我國后，在肝癌、肺癌的治療方面得到廣泛應(yīng)用。射頻消融的原理是在腫瘤組織內(nèi)施以一定頻率的射頻電流，產(chǎn)生高頻率電磁波，組織內(nèi)極性分子發(fā)生高速震蕩產(chǎn)生摩擦，將射頻能轉(zhuǎn)化為熱能，當(dāng)溫度達(dá)到90℃，可有效快速地殺死局部腫瘤細(xì)胞，使腫瘤原位滅活［3］。

CT引導(dǎo)射頻消融治療肺癌效果與肺癌組織學(xué)類型無關(guān)，與病灶的大小、位置關(guān)系密切。直徑＜5 cm，尤其是＜3 cm的周圍性腫瘤，一次治療可使癌腫組織完全毀損，效果良好。對(duì)于直徑＞5 cm或多發(fā)病灶，采取分次、多針穿刺、多層面等方法，可使病灶得到有效治療［4］。周圍型肺癌的療效比中央型肺癌好，因中心型肺癌靠近大血管、大氣管，射頻時(shí)多難以全面徹底毀損;同時(shí)中心型肺癌腫塊位于肺門大血管，因血流帶走大量熱量，造成腫瘤內(nèi)熱量不易蓄積，難以形成凝固性壞死。本研究中1例小細(xì)胞肺癌廣泛期合并副腫瘤綜合征患者，治療后第2天，患者副腫瘤綜合征所致味覺改變即得到糾正，3 d后電解質(zhì)紊亂得到糾正，結(jié)合足葉乙甙加順鉑方案化療6個(gè)周期、縱隔轉(zhuǎn)移區(qū)放療，經(jīng)隨訪患者已存活16個(gè)月，效果良好。射頻消融時(shí)，消融范圍邊緣應(yīng)超過腫瘤邊緣0.5～1 cm，以殺死周邊部分生長最活躍的腫瘤。CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌由于是在局麻下進(jìn)行，消融治療過程中盡可能避開壁層胸膜，可減少治療產(chǎn)生的疼痛感及術(shù)后胸腔積液的產(chǎn)生。

CT引導(dǎo)射頻消融治療肺癌最常見的并發(fā)癥是氣胸，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率為9% ～52%［5］。本研究中，氣胸發(fā)生率為13.9%(5/36)。氣胸多發(fā)生于合并肺大皰、肺氣腫的老年患者以及病變位置不易穿刺需反復(fù)穿刺者，一般經(jīng)簡單處理如胸穿抽氣、胸腔穿刺置管或胸腔閉式引流可恢復(fù)。我們認(rèn)為良好的穿刺技術(shù)、避免重復(fù)穿刺，可以很大程度上避免氣胸的發(fā)生。胸腔出血、咯血也是CT引導(dǎo)射頻消融常見的并發(fā)癥，穿刺時(shí)間越長，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率越大。因此，CT引導(dǎo)射頻消融治療肺癌要求穿刺準(zhǔn)確、快速。其他術(shù)后并發(fā)癥包括胸部疼痛、術(shù)后發(fā)熱、胸腔積液等。胸部疼痛可能是熱損傷致胸膜炎導(dǎo)致，術(shù)后發(fā)熱常見原因是吸收熱，多系射頻消融治療后病灶壞死吸收所致。我們主張射頻消融治療后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染治療，可很大程度上避免術(shù)后感染的發(fā)生。胸腔積液常合并發(fā)熱，可視積液量多少，盡早抽出可減輕發(fā)熱、憋喘等癥狀。

肺CT掃描是隨訪觀察射頻消融治療效果的主要手段，CT的近期改變主要有病灶周圍磨玻璃樣改變、CT值降低、3個(gè)月以內(nèi)的近期病灶增大。消融治療后3個(gè)月以上病灶變小及CT值降低，常提示腫瘤治療效果良好［6，7］。肺親腫瘤顯像可反映腫瘤活性變化，在一定程度上可評(píng)價(jià)治療效果。CT引導(dǎo)射頻消融治療適用于無手術(shù)指征或拒絕手術(shù)的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌患者、肺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或不適合放化療效果不明顯患者［8］。作為一種局部物理治療手段，射頻消融治療具有腫瘤滅活效果好、微創(chuàng)安全、恢復(fù)快、可重復(fù)多次操作等優(yōu)點(diǎn)［9］。缺點(diǎn)是經(jīng)皮穿刺腫瘤時(shí)稍有偏差，就會(huì)導(dǎo)致穿刺失敗或消融不全，尤其是腫瘤位置較深時(shí)，消融時(shí)可能損傷鄰近大血管、支氣管等，需要與放化療、生物靶向治療等相結(jié)合［10～12］。

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